Conclusiones

El camino en el reconocimiento de los derechos humanos no tiene vuelta atrás. Existe una estrecha relación entre los derechos humanos y la práctica médica. El máximo exponente de la relación entre derechos humanos y la práctica sanitaria es el derecho de cada persona al goce del grado máximo de salud física y mental que se pueda lograr, universalmente reconocido. El derecho al más alto nivel posible de salud es un derecho humano esencial, al igual que uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible.
Es igualmente incuestionable que ese derecho a la salud comprende tanto la salud física como mental. La salud mental es una parte integral de la salud. No puede haber salud sin salud mental. No implica únicamente la ausencia de trastornos mentales, sino que recoge también las capacidades y competencias de las personas y las comunidades para vivir sus vidas de una forma satisfactoria que les permita alcanzar sus objetivos. La salud mental ha sido tradicionalmente más desatendida, pero en los últimos años está cobrando la importancia que merece.
El enfoque de la salud basado en los derechos humanos ofrece estrategias y soluciones que permiten afrontar y corregir las desigualdades, las prácticas discriminatorias y las relaciones de poder injustas, que suelen ser aspectos centrales de la inequidad en los resultados sanitarios. Las investigaciones de la Organización Mundial de la Salud han demostrado que la adopción del enfoque basado en derechos humanos en la atención a la salud de las mujeres y los niños tiene un impacto positivo para su salud y para el desarrollo infantil.
La OMS es la organización de las Naciones Unidas a la que los Estados han dado la función de alcanzar para todos los pueblos el grado más alto posible de salud; y, en concreto, de promover la salud y la asistencia maternal e infantil, fomentando la capacidad de vivir en armonía en un mundo que cambia constantemente. Por ello, sus recomendaciones al respecto han de considerarse los criterios para una adecuada implementación del derecho a la salud. Las directrices y recomendaciones de la OMS en relación con la salud mental y la salud materno-infantil han de considerarse los parámetros adecuados para verificar el grado de cumplimiento de ese derecho a la salud física y mental.
En las últimas dos décadas, la OMS ha actualizado sus directrices para la atención materna durante el embarazo, el parto y la etapa postnatal, integrando el concepto de experiencia positiva y dando cada vez un mayor peso a la salud mental materna y perinatal, recomendado la detección y la atención de los problemas de salud mental que pueda presentar la mujer en estas etapas. En 2020, reconoció que la atención a la salud mental materna integrada dentro de la atención sanitaria materno-infantil es uno de los pilares fundamentales para el desarrollo infantil, si bien la primera guía específicamente dedicada a la salud mental perinatal no fue publicada hasta 2022.
Por lo que respecta a las mujeres, el camino recorrido en su protección y en la lucha contra su discriminación ha sido largo y positivo, y, al menos en algunas regiones del mundo, ha comportado auténticos cambios de paradigmas. Por ello, los cambios socioculturales en relación con los derechos sexuales y reproductivos han logrado que, al menos en esas regiones, la maternidad sea una opción elegida y una expresión e implementación de esos derechos humanos, además de contribuir, como se reconoce igualmente a nivel internacional, al desarrollo de las sociedades.
No obstante, esos cambios socioculturales de las últimas décadas apenas se han visto reflejados en la protección de las mujeres en situación de maternidad. En materia de protección a la salud materna y materno-infantil, el trecho recorrido ha sido largo, pero lo es aún más el que queda por recorrer.
Una buena salud materna implica necesariamente una buena salud mental, y la atención a la salud mental materna requiere, por tanto, ofrecer también una adecuada atención a la salud mental perinatal. No hay salud materno-infantil sin salud mental perinatal.
En la atención a la salud materna y la etapa perinatal, el primer objetivo a nivel mundial ha sido combatir la mortalidad materna prevenible, prácticamente erradicada en los países desarrollados, pero aún con cifras dramáticas en muchos lugares del mundo. Sin embargo, el derecho humano al disfrute de la salud no puede limitarse meramente a lograr la supervivencia de las madres y de sus bebés, sino que su cumplimiento exige proteger y garantizar su derecho al máximo disfrute de bienestar y salud que resulte posible, tal y como recoge la OMS, alineada con los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Inexcusablemente, esto pasa por promover el bienestar materno e infantil y proteger la salud mental de ambos.
Dentro del sistema sanitario en el territorio español, a menudo se promueve un estándar de mínimos, que busca la supervivencia de las mujeres y sus bebés y disminuir las secuelas físicas, pero sin tomar en cuenta la importancia de las experiencias positivas del embarazo, parto y postnatales como base para la salud y el bienestar de madres y bebés. Del mismo modo, en la atención a la salud materno-infantil, se continúan aplicando prácticas sanitarias contrarias a la evidencia científica, o sin sustento en ella, que en algunas ocasiones impactan negativamente en la salud mental materna. Además, se mantiene la desatención a la salud mental y física de los bebés, al no tomar en consideración el elevadísimo impacto que suponen para ellos los eventos perinatales, las experiencias de las madres en este periodo, el estrés materno o la psicopatología perinatal.
La ausencia de una asistencia integral a la salud materna, que incluya la atención a la salud mental, además de suponer una quiebra del derecho básico a la salud de las mujeres que atraviesan por sus procesos reproductivos y maternales, compromete el bienestar, la salud y el desarrollo de sus bebés. Del mismo modo, la desatención política a los determinantes sociales de salud que influyen en la etapa perinatal expone a las mujeres embarazadas y madres a peores resultados de salud, con especial deterioro de su salud mental.
En España, dentro de la atención sanitaria a mujeres y bebés en el Sistema Nacional de Salud y los sistemas de salud descentralizados por Comunidades Autónomas, se han constatado importantes deficiencias en la implementación del enfoque basado en derechos humanos, con importantes repercusiones negativas para mujeres y bebés en sus resultados de salud, y especial socavación de su salud mental. Por ello, es necesario acometer una importante reforma en sus prácticas para garantizar una mejor implementación de estos derechos.
La ética de los cuidados es fundamental para entender el valor social de la función materna, reconocida en la propia Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, y permite hacer una lectura más acertada de los principios universales de ética y justicia en situaciones concretas del ciclo vital, como son los procesos de maternidad y la dependencia en la primera infancia, siendo imprescindible para generar una atención sanitaria de calidad y respetuosa con los derechos humanos en estas etapas de la vida
La evidencia científica generada desde multitud de disciplinas (etología, psicología del desarrollo, antropología evolutiva, biología comparativa y neurociencias) sobre la importancia de los vínculos afectivos en la primera infancia, y en especial, de la relación madre-bebé, es abrumadora, habiendo demostrado las repercusiones sobre la salud del bebé a lo largo de la vida.
La atención integral a la salud de la madre y el bebé requiere del reconocimiento de la díada madre-bebé como una unidad funcional, con unas necesidades específicas, y merecedora de una protección especial. La salud y el bienestar de la madre y el bebé están íntimamente relacionados, desde el momento mismo de la concepción, formando una unidad biológica que no se deshace con el paso de la vida intrauterina a la extrauterina, sino que se mantiene desde un punto de vista neurobiológico (con la regulación recíproca en la lactancia o el contacto estrecho piel con piel) y psicoemocional. Adoptar la perspectiva de los derechos de las mujeres (totalmente necesarios, en el camino de la igualdad real y efectiva) supone contemplar estos derechos no sólo en relación con el ámbito laboral y a la vida productiva, sino reconociendo, también, la función social que desempeña la maternidad, y la especial protección que precisan los procesos de embarazo, de parto, y la etapa postnatal y de crianza infantil. Por lo tanto, desde este trabajo se plantea la necesidad del reconocimiento de la existencia de una díada funcional en la unión madre-bebé (o, en su defecto, figura principal de cuidado-bebé), con procesos neurobiológicos y psicosociales propios (vinculación afectiva madre-bebé, lactancia materna, contacto íntimo…), y con unas necesidades específicas, constituyendo por tanto un sujeto que precisa especial protección, dada la relevancia que la sincronía de dicha díada tiene para la salud de cada uno de sus componentes, así como para el desarrollo a largo plazo del infante.
Reconocer y defender la necesidad de protección de la díada madre-bebé no implica obligar a las mujeres a permanecer junto a sus bebés en contra de sus deseos o elecciones, ya que el reconocimiento de un derecho no supone, en ningún caso, una obligación por parte del titular del mismo, sino que se ejercería en respeto a la autonomía de las mujeres, quienes tendrían entonces la opción de elegir el modelo de cuidados ofrecidos a sus hijos, pudiendo compartirlo, delegarlo o externalizarlo.
Pese a la existencia de una unidad funcional madre-bebé en las primeras etapas de la vida, la atención sanitaria a los bebés, y las políticas sociales, han obviado de manera sistemática y por mucho tiempo, en entornos como el de nuestro país, su primera y máxima necesidad, que no es otra que estar en contacto íntimo y continuado con su madre.
Numerosas publicaciones, tanto de la OMS como de otros organismos internacionales, ponen de manifiesto el creciente interés y atención a la salud mental, afirmando que la primera infancia, la infancia y la adolescencia son edades de vulnerabilidad y de oportunidades en materia de salud mental y que los entornos de crianza, cuidado y aprendizaje de apoyo pueden ser enormemente protectores de la salud mental futura, mientras que las experiencias adversas en la infancia aumentan el riesgo de padecer trastornos mentales.
Con los casos clínicos expuestos se considera que se han puesto de manifiesto distintos supuestos en los que no ha habido un adecuado respeto de los derechos de las mujeres en torno a su maternidad. Son ejemplos que muestran la vulneración del derecho de las mujeres y sus hijos a disfrutar del mejor nivel de salud mental que sea posible a lo largo de los procesos de maternidad y crianza.
En la mayoría de estas situaciones de atención sanitaria analizadas, se observa de manera reiterada la falta de respeto a la autonomía de la mujer, sin ofrecer información adecuada y sin poner en el centro sus deseos, valores y preferencias. Se observa también un menoscabo de sus derechos al no atender de forma integral su salud mental y, en numerosas ocasiones, al no promover experiencias positivas en el embarazo, el parto y el postparto dentro de la atención sanitaria.
La especial dependencia de los bebés de sus figuras maternas genera que el compromiso de la salud de las madres no sólo vulnere el derecho intrínseco de éstas al mejor disfrute posible de la misma, sino que, de forma indirecta, vulnera, como se ha dicho, los derechos de la primera infancia, con repercusiones indeseables que se manifiestan a lo largo de la vida.
Por ello, se considera que éste es un ámbito que requiere de una mayor visibilización y protección acorde con los parámetros e indicaciones marcados por la OMS. Habría de ser una protección no sólo de la infancia o de las mujeres, sino de la esencial díada madre-bebé, en beneficio de ambos, del adecuado desarrollo social y de las generaciones futuras.
La atención a la salud mental de las madres y los infantes no corresponde únicamente al sistema de salud, aunque éste tiene un papel fundamental. El diseño de políticas destinadas a la protección de la infancia (especialmente, de los niños muy pequeños), valorando el papel que los vínculos familiares tienen en el desarrollo infantil, es esencial. Las intervenciones multisectoriales realizadas en esta primera etapa son esenciales para la promoción de salud y la protección de enfermedad a lo largo de la vida.
La principal evidencia de la vulneración del derecho de las mujeres y sus bebés a una asistencia integral en salud materno-infantil es la ausencia de reconocimiento específico de la salud mental perinatal dentro de la Cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. Tampoco en el “Plan estratégico nacional de salud mental” se hace una sola mención específica a la salud mental perinatal, si bien se recogen, de forma implícita, la mayoría de sus principios y focos de actuación. El “Plan Estratégico de salud mental y adicciones de la Comunidad de Madrid, 2022-2026” ha reconocido la necesidad de implantar la atención a la salud mental perinatal, y en los últimos años, se ha producido un incremento considerable de dispositivos de salud mental perinatal en dicha Comunidad, pero los recursos invertidos continúan siendo insuficientes.
La falta de accesibilidad de las mujeres en los distintos momentos perinatales a recursos de salud mental, adecuadamente especializados en la atención perinatal, incumple los principios básicos de la atención sanitaria basada en los derechos humanos, y supone un menoscabo del derecho a la atención integral a la salud prenatal de las mujeres reconocido internacionalmente.
En el ámbito asistencial sanitario en España, al no reconocimiento de la díada madre-bebé se suman las carencias formativas de los profesionales de la salud mental en perinatalidad dentro del ámbito público, arrastradas hasta etapas muy recientes, lo que explica algunas de las limitaciones a la hora de ofrecer una atención integral a la salud materna.
El incesante desarrollo biomédico y tecnológico, unido al retraso de la edad materna (especialmente acusado en España), que asocia mayores dificultades para la fertilidad, así como el incremento del número de mujeres que deciden acceder a la maternidad fuera de la pareja heterosexual, han contribuido al incremento exponencial de la reproducción asistida y técnicas relacionadas, abriendo nuevos y complejos escenarios sobre sus límites bioéticos, y sobre los derechos de las personas concebidos por estas técnicas a conocer sus propios orígenes.
En el ámbito de la reproducción asistida, son muchos los vacíos legales y las situaciones de complejidad bioética que potencialmente pueden vulnerar los derechos humanos. Se identifica el riesgo de lesionar la dignidad intrínseca de las mujeres por medio de explotación reproductiva en situaciones como la ovodonación (legal en España) o la gestación subrogada (ilegal en España, pero exportada desde otros países por medio del mecanismo de la adopción legal).
En el caso de la gestación subrogada vehiculizada por medio de empresas que operan de manera internacional, podría producirse una grave vulneración de derechos humanos, susceptible de estar incurriendo en el supuesto delictivo de trata de personas.
Por otro lado, se observa también la necesidad de garantizar el derecho a la identidad, un derecho fundamental de todas las personas y, si bien es cierto que los donantes de gametos no mantienen relaciones familiares a nivel legal, también lo es la relevancia que dicha información puede tener a nivel emocional, de significado personal, e, incluso, de salud genética.
Además, en la atención sanitaria a madres y bebés concebidos por medio de técnicas de reproducción asistida, se observan importantes vulneraciones del derecho a la información relativa a la salud mental materna y las posibles dificultades u obstáculos en la vinculación madre-bebé que pueden encontrar las mujeres que conciben por estas técnicas y que pueden mantenerse más allá del parto. Es importante redundar en que una información sesgada u omitida puede comprometer, también, el derecho a la autonomía de las mujeres, coartando la libertad y entorpeciendo el proceso de toma de decisiones
La vulneración del derecho a la información también se detecta en lo referido a la consulta preconcepcional, recomendada por la OMS, ya que en España se limita a las mujeres que desean o están buscando un embarazo, sin informar adecuadamente sobre fertilidad en general. En España, urge garantizar una adecuada información preconcepcional a todas las mujeres, de modo que éstas conozcan de manera veraz sus ciclos reproductivos, para que puedan tomar sus decisiones contraceptivas o reproductivas de forma informada y libre, a fin de garantizar sus derechos a la salud sexual y reproductiva.
El embarazo supone la máxima expresión de la fusión de la díada madre-bebé. Se trata de una etapa de especial vulnerabilidad que debe ser protegida ante numerosos agentes externos e internos que pueden condicionar su mala evolución, su interrupción o el mal desarrollo del embrión o del feto. En concreto, el estrés materno durante el embarazo (altamente relacionado con los factores psicosociales) ha demostrado asociarse con peores resultados obstétricos, con un peor estado de salud materna en el postparto, y con mayor incidencia de problemas de salud mental y física del bebé a lo largo de su vida.
En España, se encuentra una insuficiente protección de las mujeres embarazadas frente al estrés en el ámbito laboral, con vulneraciones frecuentes respecto a los derechos recogidos internacionalmente que señalan la necesidad de protección específica de las mujeres embarazadas en sus puestos de trabajo, con actualización en función a la evidencia científica. Pese al desarrollo de legislaciones específicas para la protección de las mujeres embarazadas en el entorno laboral, éstas continúan padeciendo en muchas ocasiones presiones, si no discriminación, por razón de embarazo, lo que redunda negativamente en su salud mental.
La protección social y económica a las mujeres embarazadas que no se encuentran vinculadas al mercado laboral resulta especialmente deficiente, aumentando el efecto estresor de estos factores desfavorables sobre las mujeres embarazadas y sus bebés, y vulnerando su derecho al disfrute del mejor estado de salud y bienestar que sea posible.
Respecto a la promoción de la salud durante el seguimiento prenatal de las mujeres en el embarazo, se ha detectado, tras la pandemia de COVID-19, una disminución de los grupos prenatales y de preparación al parto en entornos comunitarios, recomendados por la OMS, siendo sustituidos por encuentros virtuales o por enlaces digitales a vídeos de clases previamente grabadas, en detrimento de sus beneficios.
Asimismo, el actual modelo de seguimiento obstétrico del embarazo en la sanidad pública española, de citas breves y espaciadas por trimestres, en el que gran parte del peso recae en sucesivos obstetras, por no haber uno de referencia, dificulta el desarrollo de una auténtica relación de confianza médico-paciente, en contra de la recomendación de la OMS de generar “relaciones auténticas y de apoyo con los proveedores de atención del embarazo y el parto”. Esta recomendación es seguida habitualmente en la atención privada, en la que el mismo obstetra realiza el seguimiento y la atención al parto, y sea posiblemente la causa subyacente del trasvase de aquellas mujeres que pueden permitírselo económicamente al sistema privado para satisfacer esa relación de confianza con su obstetra.
A pesar de que el embarazo es una etapa en la que se produce una alta incidencia de problemas de salud mental, su detección es muy deficiente, y no se han incorporado de forma sistemática herramientas de cribado para la misma que permitan la evaluación rutinaria de salud mental en las mujeres embarazadas.
Dado que el parto es un evento único en la vida del bebé y la madre, los tratos respetuosos en su atención, siguiendo un enfoque basado en derechos humanos, informando y garantizando la autonomía de las pacientes, asegurando su acompañamiento físico y emocional, y prestando una atención que no sólo cuente con capacitación técnica, sino que sea amable, son imprescindibles para lograr una experiencia de parto positiva que garantice el mejor estado de salud y bienestar posible para las madres y para sus bebés.
Sin embargo, en España, tanto los informes realizados sobre la asistencia al parto (con un intervencionismo médico por encima de los estándares internacionales de calidad), como las experiencias de parto transmitidas por muchas mujeres, y los tres dictámenes del Comité CEDAW condenatorios a España por violencia obstétrica, muestran la existencia de tratos inadecuados, irrespetuosos o violentos contra las mujeres en los paritorios. Se aprecia una frecuente vulneración de su derecho a la información sanitaria, al ejercicio de su derecho de autonomía por medio de la participación en la toma de decisiones, así como el ejercicio ocasional de tratos humillantes o degradantes que son contrarios a la dignidad básica del ser humano. Todo ello produce estrés y sufrimiento en un momento significativo y de elevada vulnerabilidad, que pueden comprometer su salud y la de su bebé, generando secuelas psicológicas duraderas.
Mención aparte, merece la inadecuada modificación de los protocolos hospitalarios aplicados a partir de la pandemia de la COVID-19, con prácticas totalmente contrarias a las recomendaciones de la OMS en la atención al parto, sin justificación clínica, tales como: impedir el acompañamiento de la mujer durante el trabajo de parto, uso de instrumentaciones para acortar el periodo expulsivo, separación precoz madre-bebé, falta de apoyo a la lactancia materna, o lavado inmediato del bebé y/o de la madre. Algunas de estas medidas se mantuvieron incluso tras levantarse el estado de alarma por COVID-19.
La lucha contra la violencia obstétrica y el camino para la instauración generalizada de los tratos respetuosos en el parto pasa, de forma ineludible, por estrategias multidimensionales que obliguen a la recogida de datos, la monitorización y la comparación del uso de estas prácticas para poder identificar sus factores causales y perpetuantes; a la formación continua de los profesionales que atienden en los partos; a la formación del personal de justicia encargado de enjuiciar los delitos relativos a la violencia obstétrica; y a la sensibilización de la comunidad sobre la relevancia y el valor de las experiencias positivas de parto con participación activa de la mujer. Pese a los esfuerzos realizados en España para combatir la violencia obstétrica, el Comité CEDAW expresa su preocupación por la falta de aplicación sistemática de las recomendaciones y las grandes disparidades entre regiones.
La OMS es taxativa respecto a que la lactancia materna es una de las formas más eficaces de garantizar la salud y la supervivencia en la primera infancia, y mejora también los resultados en salud de las mujeres, incluyendo los resultados en su salud mental, por lo que su promoción es prioritaria en la agenda mundial de salud.
La presencia de un vínculo madre-bebé saludable en los primeros meses de vida se asocia con el establecimiento en el niño de un estilo de apego seguro, que a su vez supone un factor de prevención frente a la emergencia de psicopatología infantil y a lo largo de la vida. La separación madre-bebé interfiere en el establecimiento del vínculo afectivo, y se asocia a un incremento de psicopatología en la madre, y al establecimiento de apegos inseguros o desorganizados en la infancia, con una mayor incidencia de psicopatología a lo largo de la vida, produciendo, en los casos más graves, los denominados trastornos del vínculo.
Asimismo, los determinantes psicosociales de salud en la etapa postnatal, de especial vulnerabilidad, tienen una elevada influencia en la aparición de trastornos mentales perinatales. El malestar afectivo y los trastornos mentales maternos se asocian con dificultades en el establecimiento del vínculo madre-bebé y a un peor nivel de salud y problemas del desarrollo en los infantes, con importantes consecuencias en la salud poblacional de las generaciones futuras.
Por tanto, todas aquellas situaciones o políticas que obligan, directa o indirectamente, a la separación madre-bebé, interfiriendo o limitando los mecanismos naturales de regulación de la unidad funcional (lactancia materna exclusiva a demanda durante los 6 primeros meses, o contacto íntimo y estrecho piel con piel madre-bebé), comprometen la salud emocional y física de la díada, vulnerando sus derechos.
Una medida fundamental que ha demostrado ser eficaz en la prevención de la discriminación y en la prevención de problemas en salud mental materna es la prestación por maternidad. Sin embargo, la existente en España no permite cumplir con las recomendaciones básicas de la OMS sobre el cuidado y la nutrición en la primera infancia, puesto que únicamente cubre 16 semanas, impidiendo, de hecho, mantener su recomendación de lactancia materna exclusiva a demanda hasta los 6 meses a aquellas madres que desean alimentar y cuidar a sus hijos siguiendo este estándar internacional de salud.
Los actuales permisos por cuidado de hijo recién nacido en España son insuficientes para la protección y la salud de la díada-madre bebé. En primer lugar, no reconocen las circunstancias propias de salud que la madre puérpera puede sufrir en relación con el parto o el postparto, descontando los días de ingreso hospitalario materno del permiso por cuidado de recién nacido. En segundo lugar, como ya se ha indicado, las 16 semanas son insuficientes para garantizar los 6 meses de lactancia materna exclusiva recomendados por la OMS. Y, en tercer lugar, los permisos intransferibles dejan en situación de desigualdad a los hijos de familias monoparentales, ya que únicamente podrán disfrutar de 16 semanas de cuidados directos por parte de una figura de apego primaria. Si bien a priori los permisos igualitarios e intransferibles entre hombres y mujeres podrían ayudar en la lucha contra la discriminación laboral de las mujeres, la limitación temporal de los mismos a 16 semanas obliga a un gran número de mujeres, que buscan cuidar y alimentar a sus hijos siguiendo las recomendaciones internacionales de salud, a abandonar o reducir su actividad laboral y sus ingresos por medio de excedencias sin sueldo, la renuncia al trabajo o la reducción de la jornada laboral con merma proporcional del sueldo. En España, esto supone, de facto, una discriminación de las mujeres en el empleo por razón de maternidad, que no está siendo adecuadamente atendida y que es ignorada de forma sistemática por los generadores de políticas sociales.
Si bien la legislación española se ha articulado conforme a la protección al derecho de no discriminación laboral por razón de maternidad, la realidad es que esta discriminación se continúa produciendo, y en España, la brecha de género en el mercado laboral se amplía considerablemente a raíz de la maternidad. Esta discriminación tiene también importantes resultados en salud, dada la asociación existente entre salud y trabajo. La vulneración de los derechos de la mujer trabajadora que es madre tiene a sus infantes como víctimas indirectas, que pueden ver comprometidos su bienestar, su salud y su desarrollo debido al deterioro de la salud de la madre. Esta discriminación laboral de las mujeres por maternidad tiene importantes efectos sobre la salud mental, tanto para aquellas que deciden incorporarse a su actividad laboral en esta etapa temprana en contra de sus preferencias, como para aquellas que eligen permanecer junto a sus bebés, perdiendo con ello su sueldo, su promoción o, incluso, su puesto laboral. Por tanto, se considera imprescindible abordar de forma urgente la protección laboral y económica de las mujeres que son madres.
Dado que el niño no ha ser separado de sus padres contra la voluntad de éstos, excepto cuando, a reserva de revisión judicial, las autoridades competentes determinen, de conformidad con la ley y los procedimientos aplicables, que tal separación es necesaria en el interés superior del niño, los ingresos hospitalarios maternos por razón médica (sea de causa somática o psiquiátrica) que obligan a la separación madre-bebé vulneran este derecho del menor en contra de su interés superior, además de discriminar a las mujeres por no atender adecuadamente las necesidades del ciclo vital en el que se encuentran. Por tanto, dichas separaciones vulneran el principio de aceptabilidad en la atención sanitaria basada en un enfoque en derechos humanos.
En definitiva, la absoluta vigencia del enfoque de derechos humanos en la atención a la salud mental materno-infantil y las conclusiones expuestas respecto al papel preventivo en materia de salud de las políticas multisectoriales enfocadas en la etapa perinatal se pueden considerar corroboradas por la Comisión europea, al señalar, en su Comunicación de 7 de junio de 2023, que:
“La promoción de una buena salud mental, la prevención de los problemas de salud mental y la intervención temprana son más eficaces y rentables que el tratamiento. Los resultados económicos más sólidos en cuanto a la eficacia de las inversiones en este enfoque corresponden a la intervención temprana centrada en la salud materna e infantil”.

Fortalezas, límites y futuras líneas de investigación

La principal fortaleza del presente trabajo es su innovación, dada la escasez de trabajos previos que justifiquen las buenas prácticas en el ámbito de la salud perinatal basadas en la perspectiva de los derechos humanos, puesto que la salud y el derecho, si bien deben ir de la mano, no suelen investigarse de manera conjunta, dadas las diferencias formativas y metodológicas entre ambas disciplinas.

Así, el presente trabajo supone una recopilación de la evidencia científica que justifica las consecuencias negativas para la salud de unas políticas de cuidados en materia de maternidad y primera crianza incongruentes con los derechos humanos básicos, permitiendo un análisis doble, tanto desde la perspectiva del derecho, como desde la perspectiva de la salud mental con un enfoque perinatal.

El empleo de metodología cualitativa permite incorporar e integrar conocimientos de diversas áreas para la comprensión de fenómenos complejos, como aquellos que emergen en materia de salud mental, y, más específicamente, en un periodo tan sensible, con elevadas implicaciones psicológicas y sociales, y una biología propia, como es la etapa perinatal.

Del mismo modo, la metodología cualitativa permite incorporar la subjetividad de las experiencias, algo muy complicado en la investigación cuantitativa, pero imprescindible para el análisis y la comprensión de fenómenos complejos, como son los fenómenos psíquicos. Así, en la evaluación de la salud mental perinatal, y en aras de prestar una adecuada atención sanitaria, resulta necesario tomar en valor las experiencias subjetivas a lo largo de todo el proceso (el deseo materno, la experiencia de parto, el apoyo percibido…), además de los procesos vinculares que se van produciendo entre la madre y su criatura. De este modo, la metodología cualitativa, al suponer menos restricciones que la cuantitativa, y contar por tanto con una mayor versatilidad, da lugar a la posibilidad de generar mayor especulación y reflexión.

Además, la incorporación de la base jurídica a las propuestas de buenas prácticas en el cuidado de la primera infancia puede contribuir a generar una base sólida sobre la cual se puedan exigir los cambios necesarios en las políticas nacionales e internacionales, a fin de promover una cultura del cuidado que permita acceder al mejor estado de salud posible en las etapas perinatales.

La exposición de las vulneraciones de los derechos humanos en la atención sanitaria a la maternidad y la infancia, y sus repercusiones para la salud mental de ambos, puede contribuir a generar consenso para la toma de decisiones en la práctica clínica ante situaciones tales como la información a las mujeres y su implicación en la toma de decisiones; y facilitar la concienciación sanitaria de eliminar cualquier separación madre-bebé o madre-lactante que no resulte absolutamente inevitable desde un punto de vista clínico.

Respecto a las limitaciones, son varios los límites que acotan desde el principio esta investigación.

Por un lado, encontramos todas las limitaciones derivadas de un estudio multidisciplinar realizado por una médica no jurista, dentro de una línea de investigación en derecho y ciencias sociales, realizada con rigurosidad, pero desde una posición conformada a partir de una carrera formativa labrada en ciencias de la salud, y familiarizada sólo con algunos aspectos legales, pero firmemente convencida del incuestionable valor del enfoque de derechos humanos en el ámbito de la salud.

Por otro lado, se encuentran también las limitaciones propias de la metodología seleccionada. El empleo de la metodología cualitativa, si bien implica numerosas fortalezas, ya mencionadas, impone también algunas dificultades en el análisis de los datos, al no disponer de la posibilidad de aplicar métodos estadísticos para valorar las relaciones entre variables ni el tamaño de sus efectos. Al no tener un diseño cuantitativo sino cualitativo, no se pueden poner a prueba las hipótesis mediante el análisis estadístico.

Del mismo modo, la metodología cualitativa implica limitaciones en la generalización de los resultados y las conclusiones, debido a la ausencia de datos cuantitativos o al posible sesgo de selección.

Además, el rigor del proceso de revisión de bibliografía, realizado de manera narrativa a partir de las bases de publicaciones, tanto científicas (sanitarias y sociales) como jurídicas, no ha sido realizado de forma sistemática sino narrativa, lo que sin dudas supone, también, una limitación metodológica en la extrapolación de resultados.

Igualmente, la selección de casos ha sido dirigida por los objetivos del estudio y no aleatorizada, lo que nuevamente puede implicar sesgos de selección y dificultades para la generalización de conclusiones. Además, el ámbito geográfico a partir del cual se exponen los supuestos clínicos también supone una limitación puesto que se ha centrado mayoritariamente en la práctica médica perinatal en un hospital público concreto de la Comunidad de Madrid. A partir de estos supuestos se hacen extrapolaciones relativas a todo el Sistema Nacional de Salud, circunstancia que, sin duda, puede generar muchos sesgos e inexactitudes, habida cuenta además de las grandes diferencias interterritoriales de la asistencia sanitaria dentro del Estado español. Sin embargo, cabe señalar que, pese a que la mayoría de los casos han sido seleccionados de forma dirigida sobre la base de la experiencia en un hospital público de la Comunidad de Madrid, los datos de los diferentes estudios e informes presentados a lo largo del trabajo apuntan a las mismas dificultades y problemas subyacentes a los supuestos clínicos. Las deficiencias más constatadas son aquellas relativas a las prácticas sanitarias en el parto: por ejemplo, como se recogió en el Capítulo VI, el propio informe de 2021 del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España, denominado “Atención perinatal en España. Análisis de los recursos físicos, humanos, actividad y calidad de los servicios hospitalarios, 2010-2018”, ofrece cifras que demuestran que nuestro país se encuentra todavía muy alejado de las recomendaciones internacionales relativas a prácticas como la episiotomía, la inducción del parto, los partos instrumentados o la realización de cesáreas⁸³³. También los informes del Comité CEDAW reconocen la existencia de la grave lacra de la violencia obstétrica dentro de la atención sanitaria española. Las dificultades en la atención a la salud mental perinatal dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud quedan demostradas desde el momento inicial en que ésta no se encuentra reconocida en la Cartera de servicios. Las dificultades relativas al apoyo postnatal y a las deficiencias de políticas y prestaciones para el cuidado y la crianza infantil se ponen de manifiesto, en primer lugar, al no cumplir las recomendaciones internacionales de la OMS en la protección de la lactancia; en segundo lugar, por los datos del año 2020 ofrecidos por el INE sobre empleo y conciliación, así como el informe ISEAK “Mujer y madre: la doble penalización laboral” (2021/2)⁸³⁴, sobre brecha de género laboral a raíz de la maternidad; y, en tercer lugar, ante los numerosos litigios de familias monoparentales de madres que han sacudido los juzgados a lo largo de todo el territorio español desde la implementación de los permisos igualitarios, y la reciente resolución del Tribunal Supremo al respecto en marzo de 2023, donde se refería que “la discusión sobre si el sistema resultante de protección a las familias monoparentales es o no el mejor de los posibles excede con mucho de las funciones de los órganos jurisdiccionales”.

Respecto a la prevalencia de psicopatología perinatal en el territorio español, los estudios son muy escasos, con deficiencias metodológicas, y generalmente se encuentran limitados a un territorio regional, como se ha señalado ya a lo largo del trabajo. En este sentido, la información ofrecida desde algunas asociaciones nacionales activistas de la maternidad (“El parto es nuestro”⁸³⁵, o “PETRA maternidades feministas”⁸³⁶), resulta de gran interés y apoya el alto impacto de las problemáticas de salud mental perinatal y las deficiencias de las prácticas sanitarias españolas en materia de salud materno-infantil, aunque estos datos carezcan de la rigurosidad que exige la investigación científica. La investigadora considera que los casos expuestos en el presente trabajo son muy representativos de la problemática de salud mental perinatal actual dentro del panorama nacional, si bien dado el sesgo de selección es imprescindible confirmar la información aportada con investigaciones cuantitativas bien diseñadas y de amplio alcance.

En cuanto a las líneas de investigación futura, la escasez de estudios metodológicamente válidos y efectuados sobre muestras poblacionales representativas sobre salud mental materna dentro de nuestro territorio nacional, impide conocer el auténtico alcance que las violaciones de los derechos de los bebés y las madres en nuestro entorno tienen en su salud mental. Así, se observa una necesidad inaplazable de conocer las experiencias de las mujeres españolas en sus maternidades, su estado de salud mental y su posible relación con determinantes sociales de salud tales como la experiencia de parto en su atención al mismo, la duración de las prestaciones por cuidado de recién nacido, la asistencia sanitaria durante la etapa perinatal (incluyendo la accesibilidad y la atención a la salud mental perinatal) y el apoyo familiar o social percibido, para poder identificar los riesgos y las oportunidades, evaluar la efectividad de las políticas sociales y familiares actuales, y diseñar medidas adecuadas que protejan los derechos de las mujeres que son madres y de la primera infancia.

Para ello, se propone la necesidad de generar una encuesta a nivel nacional sobre las experiencias de las mujeres españolas en sus maternidades, con evaluación de su salud mental, así como de la atención recibida al respecto. Los resultados de esta encuesta, previsiblemente, arrojarían datos que obligarían a las autoridades competentes a contemplar la necesidad de generar importantes cambios en las políticas sociales y familiares.

En la actualidad, se está llevando a cabo ya un proyecto colaborativo de madres y profesionales de la salud denominado “La Voz de las Madres. Proyecto MC-IHAN” (“Monitorización Ciudadana de indicadores clave IHAN en maternidades españolas mediante medidas basadas en la experiencia y calidad percibida por las madres”), coordinado desde la Universidad de Alicante y financiado por IHAN-España y el Ministerio de Sanidad junto con la colaboración de grupos de madres y asociaciones cívicas⁸³⁷, que ya fue mencionado en el Capítulo VI. Su objetivo es mejorar la atención al nacimiento en las maternidades españolas, mediante la realización de un cuestionario sobre la calidad de la atención sanitaria al nacimiento con la ayuda de madres y profesionales. Los resultados preliminares, obtenidos de una muestra de 8.000 mujeres que han sido madres en los últimos 5 años en territorio español, apuntan que la información a las embarazadas sobre lactancia disminuyó mucho durante la pandemia de COVID-19, en el año 2020, habiéndose recuperado en el año 2023 hasta los niveles previos a la pandemia, correspondientes al año 2019. Sin embargo, la mitad de las madres opinan que los consejos previos al nacimiento no encajaron del todo con la realidad de alimentar a su bebé, y sólo 3 de cada 10 madres dijeron que esos consejos coincidieron con su experiencia real. Respecto a la evaluación de la calidad del apoyo percibido por las madres por parte de los profesionales sanitarios, se aprecia una franca disminución en el año 2020, coincidiendo con la pandemia de COVID-19, con una recuperación progresiva a partir de 2021 y una mejoría notable entre 2022 y 2023, alcanzando una satisfacción de 29,45 sobre un máximo de 45 puntos.

Se propone adoptar un modelo semejante al adoptado por el proyecto “La Voz de las Madres. Proyecto MC-IHAN”, pero evaluando la salud mental materna y su atención tanto por parte de los profesionales de los servicios de obstetricia y de pediatría, como por parte de profesionales especializados en salud mental (de psicología y psiquiatría), con registro del número de mujeres atendidas en recursos de salud mental específicamente destinados a la atención perinatal.

Del mismo modo, se plantea como pertinente realizar esa misma encuesta, u otra con objetivos semejantes pero adaptados a las competencias regionales, a nivel autonómico en cada una de las Comunidades Autónomas del territorio español, dado que, tal y como reconoce el Comité para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, en España, en lo relativo a la atención sanitaria al parto, existen importantes diferencias entre los distintos territorios. Debido a la transferencia de las competencias sanitarias a las Comunidades, e incluso, a la cultura institucional de cada hospital, estas diferencias probablemente se encuentren, también, en otros ámbitos de la atención a la salud materna y del bebé.

En la línea de las recomendaciones de la OMS, y también del Ministerio de Sanidad español, se considera imprescindible instaurar un registro pormenorizado y meticuloso en todos los centros hospitalarios de los intervencionismos médicos realizados en las atenciones al parto (tales como cesáreas, episiotomías o partos instrumentados) que permitan la monitorización y la comparación de datos, para identificar malas prácticas y poder abordarlas de la forma que resulte más adecuada. Idealmente, estos datos sobre instrumentalización en el parto y separación madre-bebé en los distintos centros hospitalarios, correctamente anonimizados, deben ser de acceso público a la ciudadanía. Ello permitirá a las mujeres escoger con conocimiento los centros sanitarios en los cuales desean realizar sus seguimientos de embarazo y recibir atención en el parto y postnatal, y analizar dichas elecciones, pudiendo generarse un estudio sobre la toma de decisiones de las mujeres en función de sus deseos y preferencias perinatales.

Se propone, también, recoger las separaciones madre-bebé producidas en las primeras 48 horas postparto, así como la duración de las mismas, con el tiempo transcurrido desde la separación hasta el reencuentro madre-bebé, para poder estudiar adecuadamente la incidencia de esta realidad, contraria a las recomendaciones de la OMS, así como establecer un registro que permita realizar estudios prospectivos de calidad sobre las repercusiones a largo plazo en salud de dichas separaciones precoces.

También se propone generalizar registros y procesos de monitorización de los resultados en salud derivados de la inclusión de mujeres en programas de atención a la salud mental dentro del seguimiento pre y postnatal, mediante encuestas de calidad que permitan conocer las experiencias subjetivas de las mujeres, y mediante el seguimiento prospectivo en salud de sus hijos, posiblemente a partir de las citas pediátricas rutinarias para el seguimiento del niño sano y posteriormente en atención primaria a lo largo de la vida.

Por último, se propone el diseño de estrategias específicas a nivel nacional con la inclusión de indicadores de calidad sobre las experiencias positivas en el embarazo, parto y lactancia, que faciliten la adherencia de los distintos hospitales a las recomendaciones de la OMS.

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⁸³³ Ministerio de Sanidad, Atención perinatal en España. Análisis de los recursos físicos, humanos, actividad y calidad de los servicios hospitalarios, 2010-2018; 2021.

⁸³⁴ DE LA RICA, S., GORJÓN, L., QUESADA, O., “Mujer y madre: la doble penalización laboral”, Informe ISEAK 2021/2. Disponible en ISEAK: https://iseak.eu/publicacion/mujer-y-madre-la-doble-penalizacion-laboral. (Consultado el 7 de octubre de 2023).

⁸³⁵ Asociación “El parto es nuestro”. Disponible en: https://www.elpartoesnuestro.es/. Consultado el 15 de diciembre de 2023.

⁸³⁶ Asociación “PETRA maternidades feministas”. Disponible en: https://plataformapetra.com/. Consultado el 15 de diciembre de 2023.

⁸³⁷ “La Voz de las Madres. Proyecto MC-IHAN”. Disponible en: https://www.ihan.es/la-voz-de-las-madres-proyecto-mc-ihan/. Consultado el 15 de diciembre de 2023.