El primer paso de gigante en esa labor se produjo con la pronta aprobación de la Declaración Universal de Derechos Humanos. De hecho, los Estados no olvidaron el compromiso de completar la Carta de las Naciones Unidas para garantizar los derechos de todas las personas en cualquier lugar y en todo momento y en la primera sesión de la Asamblea General en 1946 se examinó un borrador que fue reenviado al Consejo Económico y Social para su examen por la recién creada Comisión de Derechos humanos⁵⁴ con el fin de elaborar una Carta internacional de Derechos Humanos. Ese documento se convertirá, dos años después, en la Declaración Universal de los Derechos Humanos.

La Comisión de derechos humanos fue creada en febrero de 1946, siendo Eleanor Roosevelt⁵⁵, que desempeñó un papel fundamental en la redacción de la Declaración Universal de Derechos Humanos, su primera presidenta. En su primer período de sesiones, celebrado a principios de 1947, la Comisión encomendó a sus miembros formular lo que denominó “un anteproyecto de Carta internacional de Derechos Humanos”, labor que posteriormente fue asumida oficialmente por un Comité de Redacción.

Tras apenas unos años de trabajo preparatorio, el 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas proclamó la Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH) como “ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse”. No se logró una aprobación por unanimidad pues algunos Estados se abstuvieron, pero no registró ningún voto en contra⁵⁶.

Fue un gran logro y un paso trascendental para el desarrollo posterior de los derechos humanos. Por primera vez en la historia de la humanidad, se había creado una lista de derechos humanos fundamentales inherentes a todas las personas, por el siempre hecho de serlo; esto es, basándose exclusivamente en su condición de ser humano, sin ningún tipo de distinción o discriminación.

Fue proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su Resolución 217 A (III) del 10 de diciembre de 1948, en París, como ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse.

Mediante esta Declaración, los Estados se comprometieron a asegurar que todos los seres humanos, ricos y pobres, fuertes y débiles, hombres y mujeres, de todas las razas y religiones, fueran tratados de manera igual.

Establece, a lo largo de su articulado, que los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y que tienen derecho a la vida, la libertad y la seguridad de su persona, a la libertad de expresión, a no ser esclavizados, a un juicio justo y a la igualdad ante la ley. También a la libertad de circulación, a una nacionalidad, a contraer matrimonio y fundar una familia, así como a un trabajo y a un salario igualitario. Con todo, se puede afirmar que su fundamento, su núcleo central, se encuentra en esa intrínseca dignidad del ser humano que hunde sus raíces en la propia naturaleza humana.

Puesto que se trata de una resolución de la Asamblea General, no constituye un conjunto de normas vinculantes, pero ha servido como fuente de inspiración al fomentar el proceso de codificación en el marco de las Naciones Unidas y ha sido tomada en consideración por las constituciones nacionales de todo el mundo, como es el caso de la Constitución española de 1978, que establece que las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitución reconoce se interpretarán de conformidad con la Declaración Universal de Derechos Humanos y los tratados y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por España⁵⁷.

Sin embargo, la Declaración se limitaba a reconocer derechos esenciales para todos los seres humanos sin que nacieran de ellas obligaciones para los Estados. Era necesario completarla con normas convencionales que permitieran su promoción y protección lo que requirió de mucho más tiempo, varios años de trabajo, perdiéndose la unicidad del texto de la Declaración pues su contenido se desarrolló en dos diferentes Tratados.

Solo en 1966, la Asamblea General aprobó por consenso el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que tardaron aún otros diez años en entrar en vigor.

El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos recoge derechos como la libertad de movimiento; la igualdad ante la ley; el derecho a un juicio justo y a la presunción de inocencia; la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; la libertad de opinión y de expresión; la reunión pacífica; la libertad de asociación; la participación en asuntos públicos y elecciones; y la protección de los derechos de las minorías. Asimismo, prohíbe la privación de la vida; la tortura, las penas o los tratos crueles o degradantes; la esclavitud y el trabajo forzoso; la detención o prisión arbitraria; las injerencias arbitrarias en la vida privada; la propaganda en favor de la guerra; la discriminación y la apología del odio racial o religioso. El Pacto y su primer Protocolo Facultativo entraron en vigor en 1976. Su Segundo Protocolo Facultativo, destinado a abolir la pena de muerte, fue aprobado en 1989. Todos los Estados miembros de la Unión Europea lo son del Pacto y de sus Protocolos.

Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales promueve y protege, entre otros, los derechos laborales, el derecho a trabajar en unas condiciones justas y favorables; el derecho a la protección social, a un nivel de vida adecuado y al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental; el derecho a la vida familiar, el derecho a la salud y el derecho a la educación y a gozar de los beneficios derivados de la libertad cultural y el progreso científico. Entró en vigor en 1976 y su Protocolo Facultativo, previendo el mecanismo de supervisión, fue adoptado por la Asamblea General en el 60ª aniversario de la adopción de la DUDH, el 10 de diciembre de 2008.

La Declaración Universal de los Derechos Humanos es la piedra angular de los derechos humanos y conforma, junto con el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y sus dos Protocolos Facultativos (sobre el procedimiento de quejas individuales y la pena de muerte), y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y su Protocolo Facultativo, la denominada Carta internacional de los derechos humanos, constituyendo un todo universal, independiente e indivisible, que atiende a los principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad de los derechos humanos.

En efecto, el primer párrafo del Preámbulo de la Declaración Universal afirma que: “la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana”. Se trata del fundamento de los Derechos Humanos, ya que:

Además, “los Estados Miembros se han comprometido a asegurar, en cooperación con la Organización de las Naciones Unidas, el respeto universal y efectivo a los derechos y libertades fundamentales del hombre”, considerando que una concepción común de estos derechos y libertades es de la mayor importancia para el pleno cumplimiento de dicho compromiso⁵⁹.

Por tanto, los derechos humanos son derechos inherentes a todos los seres humanos, sin discriminación alguna. Estos derechos son interrelacionados, interdependientes e indivisibles.

El principio de la universalidad de los derechos humanos es la base del derecho internacional de los derechos humanos⁶⁰. El derecho internacional de los derechos humanos establece las obligaciones que tienen los gobiernos de tomar medidas en determinadas situaciones, o de abstenerse de actuar de determinada forma en otras, a fin de promover y proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales de los individuos o grupos⁶¹.

Los derechos humanos son inalienables. No deben suprimirse, salvo en determinadas situaciones y de conformidad con las debidas garantías procesales.

Asimismo, todos los derechos humanos, sean derechos civiles y políticos o económicos, sociales y culturales, están interrelacionados y son interdependientes. Así, cualquier avance en uno de ellos facilita el avance de los demás, al igual que la privación de un derecho afecta negativamente a los demás. Es el caso, por ejemplo, del derecho a la vida, a la alimentación, a los servicios de salud, a la educación, a la familia o a la libertad.

Finalmente, la no discriminación es un principio transversal en el derecho internacional de derechos humanos que prohíbe la discriminación sobre la base de una lista no exhaustiva de supuestos como raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento, orientación sexual o cualquier otra condición.

El principio de la no discriminación se complementa con el principio de igualdad, como lo estipula el artículo 1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos: “Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos”. Por lo tanto, una igualdad básica y universal en tanto que seres humanos nos engloba y nos dignifica, más allá de las diferencias que entre los miles de millones de personas puedan existir.

Los derechos humanos incluyen tanto derechos como obligaciones. Los Estados asumen las obligaciones y los deberes, en virtud del derecho internacional, de respetar, proteger y realizar los derechos humanos.

La obligación de respetarlos significa que los Estados deben abstenerse de interferir en el disfrute de los derechos humanos, o de limitarlos. La obligación de protegerlos exige que los Estados impidan los abusos de los derechos humanos contra individuos y grupos. La obligación de realizarlos significa que los Estados deben adoptar medidas positivas para garantizar los derechos humanos básicos. En el plano individual, del mismo modo que debemos hacer respetar nuestros derechos humanos, también debemos respetar los derechos humanos de los demás.

Se desprende de lo anterior la existencia de una estrecha relación entre derechos humanos y la práctica médica, puesto que numerosos derechos y principios están implicados en la relación médico-paciente y en el ejercicio de los actos médicos.

Por un lado, la intrínseca dignidad humana y su respeto operan como denominador común entre derechos humanos y ejercicio de la medicina; que, en todo caso, ha de ser acorde con los principios bioéticos.

Del mismo modo, los principios de igualdad y no discriminación están estrechamente relacionados con el ejercicio profesional de los médicos, al igual que la prohibición de la tortura y de cualquier otro trato o penas crueles, inhumanos o degradantes o el derecho a la información en la relación médico paciente o el de preservar la intimidad.

Sin embargo, esa relación queda claramente de manifiesto en el caso del derecho de cada persona al goce del grado máximo de salud física y mental que se pueda lograr, como se examinará en un epígrafe posterior.

Siendo la Carta la piedra angular del sistema internacional de protección de los derechos humanos, lo cierto es que, desde las Naciones Unidas, se ha ido ampliando progresivamente el cuerpo jurídico de instrumentos de protección.

Una serie de tratados internacionales de derechos humanos y otros instrumentos adoptados desde 1945 han configurado y ampliado el derecho internacional de los derechos humanos. Así, se han incluido, por un lado, las normas específicas relacionadas con grupos a los que necesitados del reconocimiento específico de derechos que los protegieran frente a la común discriminación que sufrían en numerosas sociedades mujeres, niños, personas con discapacidad, minorías y otros grupos vulnerables⁶²; y, por otro, aquellas destinadas a atender situaciones especialmente atroces, como la prevención del genocidio, la tortura, apartheid o desapariciones forzosas, entre otras.

De hecho, el primer Tratado internacional adoptado fue la Convención para la prevención y sanción del delito de genocidio, en 1948. Un año antes que los Pactos se adoptó, en 1965, la Convención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial; mientras que la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer lo fue en 1979. Del mismo modo, la Convención sobre los Derechos del Niño (la más universal de todas, con un solo Estado miembro de las Naciones Unidas que no es Parte), fue adoptada en 1989, y la Convención internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares, de la que no es parte ningún Estado miembro de la UE, fue adoptada en 1990. Y, más recientemente, en el año 2006, se adoptaron las dos primeras convenciones del siglo XXI: la Convención sobre los Derechos de las personas con discapacidad y la Convención internacional para la protección de todas las personas contra las desapariciones forzadas.

La labor no se ha limitado al reconocimiento y desarrollo de los derechos, imponiendo obligaciones a los Estados (las obligaciones de respetar, proteger y realizar cada uno de los derechos); sino que, además, se han creado diferentes órganos de supervisión.

Desde el punto de vista institucional, como órganos basados en la Carta de las Naciones Unidas, se debe señalar que la Asamblea General de las Naciones Unidas estableció, en primer lugar, en diciembre de 1993, la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, con el mandato de promocionar y proteger todos los derechos humanos, priorizando el abordar las violaciones de derechos humanos más acuciantes, graves y crónicas; en particular, aquellas que supusieran un peligro inminente para la vida. No diferencia en cuanto a la atención que presta entre derechos civiles, culturales, económicos, políticos y sociales, incluido el derecho al desarrollo. Y, posteriormente, el 15 de marzo de 2006, creó el Consejo de Derechos Humanos⁶³, que se encuentra bajo su autoridad directa y que sustituyó a la antigua Comisión de Derechos Humanos de la ONU, creada, como se señaló anteriormente, en 1946. Como aspecto importante hay que destacar el nuevo mecanismo de supervisión de derechos humanos puesto en marcha por el Consejo de Derechos Humanos: el Examen Periódico Universal, que supone, a pesar de sus deficiencias, el examen cada cuatro años de la situación de los derechos humanos en los 193 Estados miembros de las Naciones Unidas. Para su labor cuenta, además, con los denominados procedimientos especiales⁶⁴.

Por otro lado, nueve de los principales tratados internacionales de derechos humanos establecieron órganos para supervisar la aplicación de disposiciones de cada uno de esos tratados internacionales de derechos humanos. Cada Comité lleva el nombre del Convenio que lo crea. Entre ellos se encuentran el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer y el Comité de los Derechos del Niño⁶⁵.

Aunque específicamente creados por cada uno de los Tratados, todos tienen la función de supervisar los informes periódicos que los Estados Partes en los Tratados se comprometen a someter sobre las medidas para implementar las disposiciones recogidas en los mismos. Por lo tanto, ejercen una función de supervisión del grado de cumplimiento de cada uno de los Estados, para lo que cuentan con los informes paralelos procedentes de diferentes sectores de la sociedad civil. Durante el proceso de supervisión, los miembros del Comité establecen un diálogo interactivo con los representantes estatales, concluyendo con la elaboración de una serie observaciones finales o conclusiones en las que el Comité, además de reconocer los avances realizados, hacen recomendaciones u observaciones específicas para un mejor cumplimiento de las obligaciones internacionales derivadas del Tratado que el Estado en concreto ha asumido para el respeto, garantía y protección de los derechos humanos, por lo que desempeñan un papel esencial en el sistema de protección de las Naciones Unidas.

Este es el primero de los mecanismos de supervisión encomendados a los Comités: el examen de informes periódicos que todos los Estados se obligan a presentar.

Los Comités publican, asimismo, Comunicaciones generales, con las que contribuyen a delimitar y aclarar el contenido de las disposiciones del Tratado, así como el alcance de los derechos recogidos en cada uno de ellos.

Por ello, aun cuando la interpretación de los Tratados corresponde a los Estados, lo cierto es que la labor de los Comités contribuye al desarrollo y a la interpretación a largo plazo del contenido de sus disposiciones⁶⁶.

Además, los principales tratados de derechos humanos establecen algunos mecanismos para denunciar violaciones de las disposiciones de los tratados ante cada uno de los órganos específicos. Se trata de las denuncias de Estado a Estado⁶⁷, las investigaciones⁶⁸ y las comunicaciones de particulares, de especial interés a los efectos de este trabajo.

Así, nueve de estos tratados, bien directamente o a través de Protocolos facultativos⁶⁹, establecen un mecanismo de denuncias individuales que permite a los individuos presentar denuncias ante el correspondiente Comité por la violación de uno o varios de sus derechos recogidos en el Tratado.

Es el caso del Primer Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1966)⁷⁰, del Protocolo Facultativo del Pacto internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966)⁷¹, de la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial (1965), de la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer (1979) de la Convención internacional contra la tortura y otros tratos o penas crueles inhumanos o degradantes (1984), de la Convención derechos del niño (1990), de la Convención internacional sobre la protección de los derechos de todos los trabajadores migratorios y de sus familiares trabajadores migratorios y sus familiares (1990)⁷², de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (2006), y la Convención Internacional para la Protección de todas las Personas contra las Desapariciones Forzadas (2010).

Sus respectivos Comités están facultados para examinar, en determinadas condiciones, denuncias individuales o comunicaciones de particulares.

Con carácter general, cualquier persona puede presentar una denuncia argumentando una violación de algunos de los derechos reconocidos en el mismo ante el comité creado por ese Tratado contra un Estado, siempre que se cumpla dos condiciones previas y una posterior.

Con carácter previo, es necesario, en primer lugar, que haya prestado el consentimiento para ser parte en ese tratado. Y, en segundo, que haya aceptado la competencia del Comité para examinar denuncias de particulares, ya sea mediante ratificación o adhesión a un Protocolo Facultativo o por haber formulado una declaración al efecto, con arreglo a un artículo específico de la Convención.

Con carácter posterior, es necesario que se hayan agotado los mecanismos legales nacionales de denuncia y reparación para la supuesta violación de las obligaciones derivadas del Tratado.

Las denuncias pueden ser presentadas tanto por el individuo afectado como por terceros en representación de otras personas, siempre que hayan recibido su autorización por escrito, sin que ésta tenga que ajustarse a un formato determinado⁷³.

Si el Comité determina que un Estado Parte no ha cumplido sus obligaciones en relación el Tratado, exigirá que se repare la violación y pedirá que el Estado Parte aporte información actualizada al respecto⁷⁴.

En definitiva, a pesar de las escasas referencias recogidas en la Carta, lo cierto es que se puede identificar como uno de los grandes logros de las Naciones Unidas la creación de un auténtico cuerpo normativo e institucional protector de los derechos humanos, un conjunto de normas a nivel universal e internacional, abierto a todos y para todos los seres humanos: el derecho internacional de los derechos humanos.

Este derecho internacional de los derechos humanos define todo un abanico de derechos aceptados internacionalmente, guiados por los principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad, y ha establecido mecanismos para promover y proteger estos derechos y para ayudar a los Estados a ejercer sus responsabilidades.

Como cualquier sector del Ordenamiento jurídico internacional, este derecho gira en torno a los Estados, sobre los que recae la responsabilidad de promover y proteger (de forma activa, con acciones, o bien absteniéndose de ciertos comportamientos) y de lograr el efectivo disfrute de los derechos humanos y las libertades fundamentales de los individuos o de los grupos.

Pero, en ese camino, los particulares han ido adquiriendo progresivamente los medios de reivindicar sus derechos en el ámbito internacional. Así, los derechos humanos adquieren un significado concreto cuando se presentan denuncias individuales, ya que, al pronunciarse un fallo en un caso individual, se llevan a la práctica normas internacionales que, de otra manera, podrían parecer generales y abstractas. Las normas que contienen los tratados internacionales de derechos humanos producen sus efectos más inmediatos cuando se las aplica a una situación de la vida cotidiana de una persona. Ello ha permitido, por ejemplo, visibilizar recientemente a nivel mundial algunos casos de prácticas abusivas constitutivas de violencia obstétrica.

Como se ha indicado anteriormente, los derechos humanos son derechos inherentes a todos los seres humanos, sin discriminación alguna y están interrelacionados, siendo interdependientes e indivisibles.

Un ejemplo claro de esta interrelación interdependencia e indivisibilidad lo constituye el derecho relativo a la salud, que forma parte fundamental de los derechos humanos y de lo que se entiende por una vida digna.

Así, está recogido inicialmente en la Declaración Universal de Derechos Humanos, de 1948, como parte del derecho a un nivel de vida adecuado en su artículo 25, que establece que:

Sin embargo, ésta no fue su primera formulación en el ámbito internacional ya que, dos años antes, el Tratado constitutivo de la OMS, adoptado en 1946, lo recogió en su preámbulo tras exponer lo que entendía por salud.

En dicho texto se afirma que salud es: “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades”. Y recoge también que “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”⁷⁶.

En relación con la salud, resulta claro que las normas, políticas y programas de salud que adopten los Estados pueden promover o violar los derechos humanos y, más concretamente, el derecho a la salud, en función de la manera en que se formulen y se apliquen.

Por otro lado, existe consenso en considerar que, por un lado, la adopción de medidas orientadas a respetar y proteger los derechos humanos afianza la responsabilidad del sector sanitario respecto de la salud de cada persona, y que, por otro, las violaciones o la inobservancia de los derechos humanos pueden conllevar graves consecuencias sanitarias.

Un enfoque de la salud basado en los derechos humanos ofrece estrategias y soluciones que permiten afrontar y corregir las desigualdades, las prácticas discriminatorias y las relaciones de poder injustas que suelen ser aspectos centrales de la inequidad en los resultados sanitarios¹³⁶.

El objetivo de un enfoque basado en los derechos humanos es que todas las políticas, estrategias y programas se formulen con el fin de mejorar progresivamente el goce del derecho a la salud para todas las personas.

Se pueden sintetizar en siete los principios fundamentales para un enfoque de la salud basado en derechos humanos.

En primer lugar, el ya referido como Principio transversal de no discriminación, tendente a procurar el ejercicio de los derechos sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición, por ejemplo, discapacidad, edad, estado civil y familiar, orientación e identidad sexual, estado de salud, lugar de residencia y situación económica y social¹³⁷.

En segundo lugar, el Principio de disponibilidad, implica que se cuente con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de salud, se encuentra estrechamente vinculado con el tercero, el Principio de accesibilidad. Por él, esos establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles para todos. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: la no discriminación; accesibilidad física; accesibilidad económica (asequibilidad) y el acceso a la información.

Le siguen el Principio de aceptabilidad, que supone que todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, y sensibles a las necesidades propias de cada sexo y del ciclo vital; el Principio de calidad, tendente a asegurar que los establecimientos, bienes y servicios de salud sean apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad; y el de rendición de cuentas, ya que los Estados son responsables del respeto y cumplimiento de los derechos humanos.

Finalmente, se encuentra, también, el Principio de universalidad; pues, como ya se indicó, los derechos humanos son universales e inalienables, de forma que todo ser humano, todas las personas, en cualquier lugar del mundo, debe poder disfrutarlos¹³⁸.

En definitiva, el derecho humano a la salud evidentemente no implica, ni supone, el derecho a estar sano; sino que, en realidad, reconoce el derecho de las personas a acceder a los servicios de cuidados médicos: esto es, a recibir la atención de los profesionales de la medicina, correspondiendo a los Estados la obligación de proporcionar un sistema de protección sanitaria que lo permita, lo que establece el vínculo entre la salud como derecho humano y como servicio público, puesto que los Estados, que han de respetarlo y protegerlo, deben hacerlo a través de sistemas sanitarios adecuados.

Por otro lado, aunque no se recoge expresamente, debe lógicamente desprenderse de una correcta interpretación del mencionado artículo 12 del Pacto que la obligación de que “se creen condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad” comprende todas las fases de la vida, desde su nacimiento hasta su final.

En este enfoque de derechos humanos de la salud, pero también de cooperación internacional, el Secretario General de las Naciones Unidas lanzó en septiembre de 2015 la “Estrategia mundial sobre la salud de las mujeres, los niños y los adolescentes (2016-2030)” como plataforma para aplicar los Objetivos de Desarrollo Sostenible centrados en la salud de las mujeres, los niños y los adolescentes. Su predecesora, la “Estrategia mundial para la salud de la mujer y el niño 2010-2015”, tenía como objetivo apoyar la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4, 5 y 6 relativos a reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna, y combatir el VIH, la malaria y otras enfermedades para 2015.

La renovada Estrategia global se basa en nuevas pruebas, incluida la necesidad de centrarse en grupos de población críticos, como los recién nacidos y los adolescentes, para construir la resiliencia de los sistemas sanitarios y para mejorar la calidad de los servicios sanitarios.

Por otro lado, en 2016 se creó el Grupo de Trabajo de Alto Nivel para la Salud y los Derechos Humanos de las Mujeres, los Niños y los Adolescentes por iniciativa conjunta de la entonces Directora General de la OMS y el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, con el objetivo de incluir asegurar el apoyo político, tanto a nivel nacional como internacional, para la aplicación de las acciones relacionadas con los derechos humanos de la Estrategia Mundial para la Salud de la Mujer, el Niño y el Adolescente. El Grupo de Trabajo de Alto Nivel presentó su informe, “Liderar la realización de los derechos humanos a la salud y a través de la salud (2017)”, a la Asamblea Mundial de la Salud el 22 de mayo de 2017, así como al Consejo de Derechos Humanos, en su 35ª sesión, en junio de ese mismo año¹³⁹.

Las principales recomendaciones del informe son la defensa del derecho a la salud en la legislación nacional; establecer un enfoque basado en los derechos para la financiación de la salud y la cobertura sanitaria universal; abordar los derechos humanos como determinantes de la salud, eliminar las normas sociales, de género y culturales que impiden la realización de los derechos; y garantizar la responsabilidad ante el pueblo y para el pueblo.

La importancia de este enfoque de salud basado en derechos humanos se pone igualmente de manifiesto por la creación en 2002 por parte de la Comisión de Derechos Humanos un Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, a cuya formulación ha contribuido muy significativamente,¹⁴⁰ cuyo mando el Consejo de Derechos Humanos refrendó y amplió¹⁴¹.

Partiendo de la definición del derecho a la salud física y mental ya examinado, como derecho inclusivo, que abarca no solo los cuidados sanitarios oportunos y apropiados, sino también los factores subyacentes que determinan el estado de salud y que comprende una serie de libertades y derechos y teniendo en cuenta las normas internacionales de derechos humanos pertinentes, el mandato del Relator Especial es prestar atención a los grupos que se encuentran en situaciones de vulnerabilidad y marginación, aplicar una perspectiva de género y atender a las necesidades de los niños en el ejercicio del derecho a la salud.

En el ejercicio de su mandato, el Relator Especial presenta informes anuales al Consejo de Derechos Humanos y a la Asamblea General sobre las actividades y estudios realizados con miras a la aplicación del mandato, vigila la situación del derecho a la salud en todo el mundo; determina las tendencias relacionadas con el derecho a la salud física y mental; realiza visitas a los países; recibe comunicaciones con respecto a los supuestos casos de violaciones del derecho a la salud y otras cuestiones relacionadas con el mandato y promociona la plena realización del derecho a la salud, a través del diálogo con los actores pertinentes mediante la participación en seminarios, conferencias, reuniones de expertos. Presta especial atención a los que se encuentran en situaciones vulnerables¹⁴².

En ellos se ha evidenciado que el pilar central del derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud descansa en un sistema de salud eficaz e integrado que abarque la atención de salud y los factores subyacentes determinantes de la salud, que responda a las prioridades nacionales y locales y que sea accesible para todos. Por ello, se reconoce cada vez más que un sistema de salud fuerte y eficaz es un elemento esencial de una sociedad sana y equitativa, y una institución social fundamental en cualquier sociedad. Con ello, se expone la necesidad de contar con un servicio público de salud para garantizar el derecho humano al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Sin ese sistema, nunca se podrá realizar el derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud¹⁴³.

En relación con los sistemas nacionales de salud, el Relator Especial ha subrayado que, desde el punto de vista del derecho a la salud, un sistema de salud nacional debe tener varios componentes: un sistema adecuado para recopilar datos que permitan hacer un seguimiento de la realización del derecho a la salud; datos desglosados por factores como el sexo, la edad y las zonas urbanas/rurales; capacidad nacional parar producir un número suficiente de trabajadores sanitarios competentes que disfruten de buenas condiciones de empleo; y un proceso para la preparación de evaluaciones del impacto en el derecho a la salud, antes de dar el toque final a las principales políticas relacionadas con la salud.

Por otro lado, también se ha confirmado que la salud no sólo es un problema de derechos humanos, sino también uno de los elementos fundamentales del desarrollo sostenible, de la reducción de la pobreza y de la prosperidad económica, y que un sistema de salud fuerte es un elemento esencial de una sociedad sana y equitativa.

El Relator ha realizado numerosos informes temáticos¹⁴⁴, debiéndose destacar, entre ellos, el presentado en 2015 dedicado a la primera infancia¹⁴⁵, señalando los progresos alcanzados en la salud y promoción del desarrollo en la primera infancia. Subraya que los derechos de los niños pequeños a la salud y el desarrollo están intrínsecamente vinculados entre sí de dos maneras principales: en primer lugar, porque la mala salud limita el desarrollo y, en segundo porque, los tres aspectos principales de desarrollo del niño en la primera infancia —físico, socioemocional y lingüístico-cognitivo— afectan a la salud durante toda la vida. E incide en las cuestiones ya señaladas en el epígrafe anterior: las obligaciones relacionadas con el derecho a la salud para promover el desarrollo del niño en la primera infancia (titular de derechos, derecho a la supervivencia y el desarrollo y su relación con la salud, interés superior y las opiniones de los niños). Reitera, asimismo, los factores básicos determinantes del derecho a la salud: nutrición adecuada, con referencia a la nutrición inicial en el útero vinculada a la de la madres, y después del nacimiento, afirma que se puede asegurar una nutrición adecuada mediante el inicio de la lactancia materna, la lactancia materna exclusiva durante seis meses y continuada hasta al menos el segundo año de vida; protección frente a toda formas de violencia, igualdad y no discriminación y una atención particular a las niñas, a los niños y niñas con discapacidad y a los intersexuales.

Además, pone el acento los sistemas de salud, incluidos los servicios de atención de la salud y los servicios preventivos que deben ofrecer, en cooperación con los servicios sociales, de protección de la infancia, educacionales y de otra índole pertinentes, un conjunto completo de atención para los niños y las familias. Así, afirma:

Resalta, además, que se trata de ir más allá de un modelo biomédico de la atención de la salud del niño como se pone de manifiesto, particularmente, en los párrafos d), e) y f) del artículo 44 de la Convención de los derechos del Niño, incluida la atención prenatal y postnatal de las madres, el acceso a la educación y la información sobre la salud y la nutrición de los niños, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento y la prevención de accidentes, así como el desarrollo de la atención preventiva. La Convención refleja la comprensión de que la salud física y mental del niño en la primera infancia se ve afectada por el medio ambiente, incluidas las relaciones en el seno de la familia, la comunidad y la sociedad en general, lo que ha dado lugar a la consideración de las cuestiones de desarrollo y conducta como componentes centrales de la pediatría moderna.

Entre las recomendaciones que formula el Relator a los gobiernos se encuentran, entre otras, la de “considerar a los niños más pequeños, especialmente los recién nacidos y los lactantes, como titulares de derechos y a aunar fuerzas con todas las partes interesadas pertinentes para lograr un avance decisivo mediante la reducción significativa de las tasas de mortalidad y morbilidad”. Además de adoptar un enfoque más amplio en inversiones, introducir medidas jurídicas y normativas que promuevan iniciativas eficaces para mejorar la calidad de las relaciones entre los niños pequeños y los padres, promover la competencia en la crianza de los hijos, y equipar y apoyar a los padres con técnicas de crianza de los niños pequeños en forma no violenta; insta:

Señala, también, la necesidad de formar en derechos humanos a las personas que trabajan con niños, entre los cuales se encuentran los profesionales sanitarios, incluyendo “el desarrollo en la primera infancia y el impacto de la calidad de las relaciones en la salud física y mental en la infancia y durante toda la vida”, la importancia de seguir aplicando las directrices sobre las modalidades alternativas de cuidado de los niños y la necesidad de eliminar la colocación a largo plazo de los niños de corta edad en instituciones, así como de poner fin al cuidado en instituciones de los niños durante los cinco primeros años de vida, entre otras.

En 2017, se presentó el primer informe dedicado a la salud mental, con el fin de impulsar su promoción para todas las edades y en todos los entornos, que fueron seguidos de otros tres en los años siguientes, y que se examinarán en el siguiente Capítulo, dedicado a la salud mental.

El Consejo de Europa es la primera y más antigua de las organizaciones europeas con fines políticos creadas al final de la Segunda Guerra Mundial, anterior por tanto a la Unión Europea, y completamente distinta a ella, aunque la relación entre ambas ha sido muy estrecha.

Creada por el Tratado de Londres, Estatuto del Consejo de Europa, el 5 de mayo de 1949, es una organización regional europea que tiene como objetivo configurarse como organización unificadora y guardiana de los valores democráticos en el continente europeo al tiempo que contribuye a su unificación. El Estatuto del Consejo de Europa fue adoptado por 10 Estados, pero la Organización cuenta en la actualidad con 46 Estados miembros, desde que el 16 de marzo de 2022 su Comité de Ministros acordó que la Federación Rusa dejara de ser miembro del Consejo de Europa con efecto inmediato.

De acuerdo con su Estatuto, su finalidad es realizar una unión más estrecha entre sus miembros para salvaguardar y promover los ideales y los principios que constituyen su patrimonio común y favorecer su progreso económico y social. Esta finalidad se perseguirá a través de los órganos del Consejo, mediante el examen de los asuntos de interés común, la conclusión de acuerdos y la adopción de una acción conjunta en los campos económicos, social, cultural, científico, jurídico y administrativo, así como la salvaguardia y la mayor efectividad de los derechos humanos y las libertades fundamentales¹⁴⁷.

A través de la cooperación entre sus Estados miembros, el Consejo de Europa busca un continente donde los derechos fundamentales sean respetados, la democracia sea sólida y el estado de derecho esté salvaguardado. Así, cada uno de los Miembros del Consejo de Europa reconoce el principio del imperio del Derecho y el principio en virtud del cual cualquier persona que se halle bajo su jurisdicción ha de gozar de los derechos humanos y de las libertades fundamentales, y se compromete a colaborar sincera y activamente en la consecución de los fines del Consejo.

De acuerdo con el Estatuto, cuenta con dos órganos principales, el Comité de Ministros y la Asamblea Consultiva, aunque a lo largo de los años han sido creados varios otros. El Comité de Ministros es el principal órgano de adopción de decisiones en el que están representados todos los Estados. La Asamblea Consultiva es el foro democrático de seguimiento y debate entre los parlamentarios. Ambos son asistidos por la Secretaría.

Uno de los éxitos más significativos en materia de promoción de los derechos humanos fue la adopción en Roma, el 4 de noviembre de 1950, del Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales (CEDH)¹⁴⁸, que establece una serie de derechos y libertades que los Estados miembros se comprometen a respetar y proteger. Pero, además, crea un mecanismo de supervisión y seguimiento, centrado en la Comisión Europea de Derechos Humanos y el Tribunal Europeo de Derechos humanos, creado en 1959¹⁴⁹.

El Convenio Europeo de Derechos Humanos ha sido desarrollado y modificado en numerosas ocasiones, con la adopción de distintos protocolos adicionales y normativos destinados, bien a incorporar el reconcomiendo de otros derechos y libertados a los contemplados en el texto original, bien a mejorar las garantías de supervisión y control establecidas¹⁵⁰.

El Protocolo n.º 11, adoptado el 11 de mayo de 1994 y con entrada en vigor el 1 de noviembre de 1998, modificó radicalmente el mecanismo de garantía establecido en 1950 al instituir un único órgano de control jurisdiccional, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, de carácter permanente y jurisdicción obligatoria, permitiendo de ese modo, y por primera vez en la historia, el acceso directo de los particulares a una instancia judicial internacional¹⁵¹. El Tribunal Europeo de Derechos Humanos (que, con el paso de los años, se ha convertido en la institución insignia del Consejo de Europa) es el responsable de examinar las demandas individuales presentadas por los particulares contra los Estados, así como las demandas interestatales, y dictar sentencias sobre la existencia o no de violaciones de los derechos humanos. Las sentencias del Tribunal son vinculantes para los Estados miembros y no pueden ser objeto de ningún procedimiento de apelación, si bien la supervisión de su ejecución corresponde al Consejo de Ministros.

Los 27 Estados miembros de la Unión Europea son miembros del Consejo de Europa y Partes en el Convenio Europeo de Derechos Humanos y Libertades Fundamentales de 1950.

Si bien los Tratados constitutivos no mencionaban los derechos fundamentales, su protección siempre ha estado presente en el Ordenamiento jurídico de la Unión gracias a la labor realizada por el Tribunal de Justicia, con sede en Luxemburgo.

En efecto, desde su función de garante del respeto y aplicación del Derecho de la Unión, el hoy Tribunal de Justicia de la Unión Europea (TJUE) reconoció la protección de los derechos fundamentales en el Ordenamiento comunitario a través de los principios generales del Derecho, asumiendo el mismo la supervisión de esa protección. Es el conocido como sistema pretoriano¹⁹⁹ de protección de los derechos fundamentales en la UE.

Asimismo, el Tribunal identificó, partiendo, por un lado, del Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales de 1950, elaborado por el Consejo de Europa; y, por otro, de las tradiciones constitucionales de los Estados miembros, cuáles eran los derechos fundamentales a proteger en el ámbito comunitario.

Se plantearon dos caminos para mejorar la protección de los derechos humanos en la UE. Por un lado, la opción de la adhesión de las todavía Comunidades Europeas²⁰⁰ al Convenio Europeo de Derechos Humanos de 1950. Por otro lado, dotar a la UE con un catálogo propio de derechos fundamentales. La primera de estas opciones se vio descartada por cuestiones técnicos jurídicas ya que el Tribunal de Justicia declaró que, “en el estado actual del Derecho comunitario, la Comunidad no tiene competencia para adherirse al Convenio”.

En la segunda vía, se dio un paso esencial en el año 2000 con la proclamación de la Carta de los Derechos Fundamentales de la UE por parte del Parlamento Europeo, la Comisión y el Consejo, en la que quedaron recogidos los derechos y libertades fundamentales reconocidos por la UE. La redacción del borrador de la Carta finalizó el 26 de septiembre del año 2000. El 2 de octubre, la Convención aprobó formalmente el texto y se lo transmitió al presidente del Consejo Europeo. El 7 de diciembre del año 2000, fue proclamada por el Consejo Europeo de Niza. No obstante, su proclamación solemne no confirió a la Carta un carácter jurídicamente vinculante²⁰¹. Aunque la Carta de Derechos Fundamentales de la UE (CDFUE)²⁰² se erigió como la piedra angular de la dimensión interna del sistema de protección de derechos humanos en UE, de la protección de todas las personas que se encuentran en territorio de la Unión.

La CDFUE garantiza, en primer lugar, los derechos de los ciudadanos de la UE, pero también de los no ciudadanos que legalmente se encuentren bajo su jurisdicción. Además, establece los derechos fundamentales que son vinculantes para las instituciones y organismos de la UE y también para los gobiernos nacionales cuando estén aplicando la legislación de la UE. Recoge en la legislación de la UE un conjunto de derechos personales, civiles, políticos, económicos y sociales de los ciudadanos y residentes de la UE. La Carta no sustituye en absoluto a los sistemas nacionales de protección de derechos fundamentales, sino que se limita a complementarlos.

Tras el fracaso del Tratado por el que se establece una Constitución para Europa de 2004, hubo que esperar al Tratado de Lisboa de 2007, y a su entrada en vigor el 1 de diciembre de 2009, para que la Carta alcanzara un reconocimiento jurídico vinculante, ocupando un lugar al mismo nivel que los tratados constitutivos. Pasó de ser un instrumento político para tener carácter jurídico vinculante pero carente de mecanismos propios de supervisión de su cumplimiento.

No se crean nuevos derechos, pero sí se les da una mayor visibilidad y claridad y los dota en el ámbito de la UE de una mayor seguridad jurídica. Comprende todo tipo de derechos, civiles, políticos, sociales incluyendo aquellos que ha sido necesario especificar más recientemente, debido a los avances científicos y el desarrollo de las nuevas tecnologías²⁰³.

Por tanto, el respeto de los derechos humanos es una de las obligaciones fundamentales de la UE en el ejercicio de sus competencias, cuando aplica las políticas y los programas que obligan a todas las instituciones de la UE como a cada uno de sus Estados miembros. Si los derechos fundamentales de una persona no se respetan, serán los tribunales nacionales competentes los que se pronuncien al respecto²⁰⁴. En casos específicos, cuando un Estado miembro no respeta la legislación de la UE e infringe los derechos de una persona, la Comisión Europea también puede llevar al Estado miembro ante el Tribunal de Justicia de la Unión Europea.

Por lo que respecta a España, hay que recordar que, con anterioridad a la entrada en vigor del Tratado de Lisboa el artículo 2 de la Ley Orgánica 1/2008, de 30 de julio, estableció que, a tenor de lo dispuesto en el artículo 10.2 de la Constitución española y en el artículo 1.8 del Tratado de Lisboa, las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitución reconoce se interpretarán también de conformidad con lo dispuesto en la CDFUE, publicada en el Diario Oficial de la Unión Europea, de 14 de diciembre de 2007.

La Carta consta de un Preámbulo y 54 artículos articulados en torno a siete Títulos, que comprenden todo tipo de derechos, ya sean individuales, políticos y sociales, los derechos derivados de los avances de la biomedicina y del desarrollo de las nuevas tecnologías. Los derechos, tras un Preámbulo donde se describen los principios inspiradores de la Carta, se sistematizan alrededor de siete Títulos, seis con los derechos proclamados y el último con las cláusulas generales o transversales.

Los derechos se enumeran en seis Títulos: Dignidad, Libertad, Igualdad, Solidaridad, Ciudadanía y Justicia.

Los tres primeros, relacionados con los derechos civiles y políticos, plantearon pocos problemas en su formulación. Se trata de los Títulos I, II y III, relativos a la dignidad humana, las libertades y la igualdad respectivamente²⁰⁵.

El Título IV lleva por título Solidaridad en lugar de derechos sociales se examina en el siguiente apartado. Por su parte el Título V sobre ciudadanía enumera los derechos de los ciudadanos europeos, mientras que el Título VI relativo a la Justicia recoge el derecho a la tutela judicial efectiva y a un juez imparcial, la presunción de inocencia y derechos de la defensa Principios de legalidad y de proporcionalidad de los delitos y las penas y el derecho a no ser acusado o condenado penalmente dos veces por el mismo delito.

Así, en España, la gestión de la salud está descentralizada y dividida en sistemas autonómicos de salud, conocidos como Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. Cada una de las 17 Comunidades Autónomas y las dos ciudades autónomas (Ceuta y Melilla) tiene su propio sistema de salud, lo que significa que la atención médica y la gestión de los servicios de salud son responsabilidad de las autoridades regionales.

Por lo tanto, el Sistema Nacional de Salud (SNS) es el conjunto coordinado de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y los Servicios de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas (CC.AA.) que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos. Los principios relacionados con la coordinación sanitaria a nivel estatal están recogidos en la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad, que además concreta los instrumentos de colaboración y crea como órgano de coordinación el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS).

Posteriormente, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud contempla el Consejo Interterritorial con este mismo carácter de órgano de coordinación, y profundiza en materia de coordinación y cooperación dentro del Sistema Nacional de Salud.

Las competencias del Estado en materia de sanidad se articulan en tres ámbitos. En primer lugar, las bases y coordinación general de la sanidad; en segundo, la sanidad exterior y las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales y, finalmente, la legislación sobre productos farmacéuticos.

La competencia del Estado relativa a las bases y la coordinación general se concreta en la aprobación de normas que fijen las condiciones y requisitos mínimos, persiguiendo una igualación básica de condiciones en el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos. Incluye la fijación de medios y de sistemas de relación que hagan posible la información recíproca, la homogeneidad técnica en determinados aspectos y la acción conjunta de las autoridades sanitarias estatales y autonómicas en el ejercicio de sus respectivas competencias.

La segunda competencia implica la vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros. Además, comporta la cooperación internacional, con otros Estados y con organizaciones internacionales, en cuestiones como el Control epidemiológico, la lucha contra las enfermedades transmisibles, la conservación de un medio ambiente saludable, la elaboración, perfeccionamiento y puesta en práctica de normativas internacionales, la investigación biomédica y en otros campos relacionados con el campo de la salud.

Finalmente, en relación con los productos farmacéuticos, corresponden al Estado la legislación sobre productos farmacéuticos, la evaluación, autorización y registro de medicamentos de uso humano, de uso veterinario y productos sanitarios, decidir la financiación pública y fijación del precio de los medicamentos y productos sanitarios, garantizar el depósito de sustancias estupefacientes de acuerdo con lo dispuesto en los Tratados Internacionales, importación de medicación extranjera y urgente no autorizada en España, mantener un depósito estatal estratégico de medicamentos y productos sanitarios para emergencias y catástrofes y adquisición y distribución de medicamentos y productos sanitarios para programas de cooperación internacional²²³.

Además, en coordinación con las Comunidades Autónomas y sin menoscabo de sus competencias, la Administración del Estado desarrolla igualmente actuaciones en materia de control sanitario del medio ambiente y de alimentos, servicios o productos directa o indirectamente relacionados con el uso y consumo humanos, reglamentación, autorización y registro u homologación de los medicamentos de uso humano y veterinario y, sobre los primeros, ejerce las competencias de inspección y control de calidad, determinación, con carácter general, de las condiciones y requisitos técnicos mínimos para la aprobación y homologación de las instalaciones y equipos de los centros y servicios, fomento de la calidad en el Sistema Nacional de Salud, formación sanitaria postgrado en centros y unidades docentes acreditados al efecto y establecimiento del Sistema de Información del Sistema Nacional de Salud.

Por lo que respecta a las Comunidades Autónomas, todas han asumido paulatinamente competencias en esta materia en un proceso de transferencia que se inició en 1981 y culminó en 2002, manteniendo la Administración General del Estado (AGE) la gestión de la sanidad en las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla, a través de Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA). Por tanto, las Comunidades Autónomas ejercen sus competencias en la planificación sanitaria, la salud pública y la asistencia sanitaria para lo que han asumido las funciones y servicios, los bienes, derechos y obligaciones relativos a dichas competencias, el personal y los créditos presupuestarios adscritos. Cada una de ellas cuenta con un Servicio de Salud, que es la estructura administrativa y de gestión que integra todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayuntamientos y cualesquiera otras Administraciones territoriales intracomunitarias.

Para que el Sistema Nacional de Salud mantenga una identidad común y responda a los principios constitucionales de unidad, autonomía y solidaridad en los que se fundamenta el Estado autonómico, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación ciudadana. Equidad para garantizar el acceso a las prestaciones y, de esta manera, el derecho a la protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio y posibilite la libre circulación de todos los ciudadanos. Calidad para conjugar la incorporación de innovaciones con la seguridad y efectividad de éstas y orientar los esfuerzos del sistema hacia la anticipación de los problemas de salud o hacia soluciones eficaces cuando éstos aparecen. Y, por último, participación ciudadana, tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones individuales como en la consideración de sus expectativas como colectivo de usuarios del sistema sanitario, que permita además el intercambio de conocimientos y experiencias²²⁴.

Por otro lado, para una respuesta completa y actual al requerimiento contenido en el artículo 43 de la Constitución Española y, en consecuencia, tratar de alcanzar y mantener el máximo nivel de salud posible de la población se aprobó la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública.

En su Exposición de Motivos, define la salud como una forma de vivir autónoma, solidaria y gozosa, que proporciona junto con la educación las mejores oportunidades para que una sociedad tenga bienestar. Y considera que salud y educación se relacionan íntimamente y facilitan el deseable bienestar social y el necesario desarrollo económico sostenible. Existe suficiente conocimiento científico para poder asegurar que un alto nivel de salud mejora la productividad en todos los ámbitos analizados, de ahí que la inversión en salud, incluyendo la inversión en las estructuras que aseguran la salud de la población, sea una de las políticas públicas más rentables y, si además respeta la equidad efectiva, esencialmente justa.

Proteger y promover la salud de las personas, tanto a nivel individual como colectiva, debe hacerse desde el riguroso conocimiento científico y con la anticipación necesaria y para ello, señala la Ley, se requiere un sistema de salud pública que aúne y coordine en tres ámbitos de acción: el propio de los dispositivos de salud pública; las acciones de prevención y promoción de la salud en los servicios sanitarios, y las acciones y programas que, sin ser sanitarios, tienen efecto sobre la salud.

La ley, que establece las bases legales que sustentan las acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas en materia de salud pública, se estructura en un título preliminar, seis títulos, tres disposiciones adicionales, una disposición derogatoria y cinco disposiciones finales.

El Título preliminar establece en su capítulo I el objeto y ámbito de la ley. En el capítulo II, con el artículo 3 como única disposición, se recogen los principios generales de acción en salud pública. Se trata de los principios de equidad, de salud en todas las políticas, de pertinencia, de precaución, de evaluación, de transparencia, de integralidad y de seguridad.

El Título I consta de tres capítulos y se ocupa de los derechos y deberes de los ciudadanos y de las obligaciones de las Administraciones en salud pública. La ley reconoce el derecho de los ciudadanos, directamente o a través de las organizaciones en que se agrupen o que los representen, a la información en materia de salud pública, con las limitaciones previstas en la normativa vigente.

El Título II describe las actuaciones de salud pública y consta de nueve capítulos. Los capítulos I y II están dedicados a la regulación de la vigilancia y promoción de la salud, mientras que el capítulo III establece las líneas generales que deben seguir las políticas en materia de prevención de problemas de salud y sus determinantes, que tienen por objeto reducir la incidencia y la prevalencia de ciertas enfermedades, lesiones y discapacidades en la población, y atenuar sus consecuencias negativas mediante políticas de carácter sanitario, ambiental, económico, laboral, alimentario o de promoción de la actividad física, entre otras. La coordinación de la promoción de la salud y la prevención de enfermedades y lesiones en el Sistema Nacional de Salud está desarrollada en el capítulo IV, estando dedicado el V a la importancia de una gestión sanitaria adaptada a la salud pública, en línea con el informe de la OMS de 2000²²⁵. El capítulo VI aborda las actuaciones de la salud pública en materia de protección de la salud, que van dirigidas a la prevención de los efectos negativos que diversos elementos del medio pueden tener sobre la salud y el bienestar de las personas²²⁶. El capítulo VII determina la aplicación en España de la evaluación de impacto en salud, es decir, la combinación de procedimientos, métodos y herramientas mediante la cual un programa o norma pueden ser evaluados en relación con sus efectos y la distribución de los mismos sobre la salud de la población. El capítulo VIII está dedicado a la sanidad exterior y la salud internacional, competencia de la Administración central como se indicó anteriormente, y el IX regula un Sistema de información en salud pública, que posibilita el intercambio de la información necesaria para el mejor desarrollo de las actuaciones en materia de salud pública, con respeto a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. La mención hecha por la Ley 33/2011 a la Ley Orgánica 15/1999, debe entenderse hecha hoy en día a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales.

El Título III regula la planificación y coordinación de la salud pública, con el objetivo de contribuir a mantener y mejorar la salud de la población a través de una organización que permita coordinar los recursos existentes de una manera eficiente. Se dispone la articulación de la salud pública en España a través de la Estrategia de Salud Pública, que define las actuaciones dirigidas a los principales factores determinantes de la salud e identifica sinergias con políticas de otros departamentos y Administraciones.

Se crea, asimismo, el Consejo Asesor de Salud Pública como órgano colegiado de consulta y participación, adscrito al Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, en el que están representados los departamentos de la Administración General del Estado, cuyas políticas inciden en la salud y aquéllas otras Administraciones, organismos y organizaciones que aseguren una adecuada gobernanza del sistema.

El Título IV se ocupa del personal profesional y de investigación en salud pública, y se divide en dos capítulos. El primer capítulo habla de la formación y desarrollo profesional, y el segundo de la investigación. Se reconoce el carácter multidisciplinar de la salud pública. Ello supone que los profesionales de salud pública no son necesariamente profesionales sanitarios, tal como se establece en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias; no obstante, su desempeño profesional específico y principal, debe consistir en el desarrollo de las actuaciones descritas en el Título II y circunscritas a la salud pública. El Título V regula la autoridad sanitaria estatal y sus agentes, completándose con el VI, que recoge las infracciones y sanciones, seguido de las disposiciones adicionales, derogatoria y finales.

Como se ha señalado en el epígrafe anterior, el capítulo I del Título I está dedicado a los derechos de los ciudadanos en materia de salud pública, mientras que en el capítulo II se establecen los deberes de los ciudadanos y en el capítulo III las obligaciones de las Administraciones públicas.

En relación con los derechos de los ciudadanos en materia de salud pública, se recogen cuatro derechos: a la información, de participación, a la igualdad y a la intimidad, confidencialidad y respeto de la dignidad, al tiempo que, como deberes, se recogen el de colaboración y el de comunicación.

El ejercicio del derecho de las personas a la protección de la salud y recibir atención sanitaria se desglosa en una serie de derechos y deberes de los usuarios de los servicios sanitarios, esto es, de los pacientes.

La importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje básico de las relaciones clínico-asistenciales ha sido señalado por todas las organizaciones internacionales con competencia en la materia y, muy en particular, por el Consejo de Europa, con la adopción del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina), suscrito el día 4 de abril de 1997, y que entró en vigor en España el 1 de enero de 2000. El Convenio, como se señaló anteriormente, establece un marco común para la protección de los derechos humanos y la dignidad humana en la aplicación de la biología y la medicina, y aborda la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes, entre los cuales resaltan el derecho a la información, el consentimiento informado y la intimidad de la información relativa a la salud de las personas, persiguiendo el alcance de una armonización de las legislaciones de los diversos países en estas materias.

Si bien es cierto que la plasmación de los derechos relativos a la información clínica y la autonomía individual de los pacientes en lo relativo a su salud fue objeto de una regulación básica en el ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se completan las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció como principios generales.

En este sentido, la Ley 41/2002 refuerza y da un trato especial al derecho a la autonomía del paciente. En particular, merece mención especial la regulación sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdo con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo, los deseos del paciente expresados con anterioridad dentro del ámbito del consentimiento informado. Asimismo, la Ley trata con profundidad todo lo referente a la documentación clínica generada en los centros asistenciales, subrayando especialmente la consideración y la concreción de los derechos de los usuarios en este aspecto. Así, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, ya derogada, calificaba a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos, estableciendo un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión, estableciendo un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión. En la actualidad y tras la entrada en vigor del Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, los datos relativos a la salud de los ciudadanos se encuadran entre las categorías especiales de datos, siendo acreedores de un riguroso régimen de protección frente a cualquier tratamiento, especialmente en lo que se refiere a su obtención, custodia y eventual cesión, conforme a lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Dato Personales y Garantía de los Derechos Digitales

Los derechos básicos de paciente se pueden sintetizar en: derecho a la información sanitaria y asistencial y a la información epidemiológica; derecho a la intimidad; respeto de la autonomía del paciente; derecho de acceso a la historia clínica; derecho a decidir sobre su salud con consentimiento informado, esto es libre y voluntario tras recibir información; derecho a la intimidad y privacidad; derecho a que se respete su voluntad (pudiendo manifestar de forma anticipada los cuidados y tratamientos de salud que desea recibir, para que su voluntad se cumpla si llega un momento en el que no puede expresar personalmente sus deseo a través del denominado “documento de instrucciones previas”); y derecho a reclamar y a sugerir.

El deber principal del paciente es facilitar los datos sobre su estado de salud de manera leal y verdadera así colaborar en la obtención de esa información, especialmente cuando sea necesaria por razones de interés público o para la asistencia sanitaria. Deberá, lógicamente, respetar las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la población, así como medidas sanitarias adoptadas para la prevención de riesgos, la protección de la salud y la lucha contra las amenazas a la salud pública y colaborar en la consecución de los fines de tales medidas. Y, por último, debe usar adecuadamente las instalaciones y servicios sanitarios, según a las normas generales de utilización y las establecidas por los centros, servicios y establecimientos y mantener el respeto debido al personal de los centros, servicios y establecimientos, y a los otros pacientes, familiares y acompañantes.

En relación con la protección específica de las personas con trastornos mentales, cabe destacar la resolución aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1991²⁴⁴ relativa a los “Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental”.

En dicho documento se entiende por “atención de la salud mental” el análisis y diagnóstico del estado de salud mental de una persona, y el tratamiento, el cuidado y las medidas de rehabilitación aplicadas a una enfermedad mental real o presunta. Además, recoge una serie de principios, partiendo del principio de no discriminación, incluyendo de forma expresa la no discriminación por razón de enfermedad mental. Así, recoge entre las libertades y derechos básicos que “Todas las personas tienen derecho a la mejor atención disponible en materia de salud mental, que ser parte del sistema de asistencia sanitaria y social” y que “Todas las personas que padezcan una enfermedad mental, o que estén siendo atendidas por esa causa, serán tratadas con humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana, debiendo respetarse todos sus derechos”. Recoge además expresamente la protección específica a los menores y a la vida en comunidad.

Cabe destacar que la Asamblea General de la ONU se ve en la necesidad de afirmar como principio 4 que “La determinación de que una persona padece una enfermedad mental se formulará con arreglo a normas médicas aceptadas internacionalmente”, lo que, cuando menos, pone de manifiesto la falta de atención adecuada hasta la fecha hacia la salud mental²⁴⁵. Recoge igualmente el examen médico basado en el consentimiento, salvo procedimiento preestablecido por la ley; la confidencialidad, la importancia de la comunidad y la cultura, las normas de atención, tratamiento²⁴⁶, con referencia “a las normas de ética pertinentes de los profesionales de salud mental, en particular normas aceptadas internacionalmente como los Principios de ética médica aplicables a la función del personal de salud, especialmente los médicos”, medicación, consentimiento para el tratamiento seguidos de toda una serie de principios para pacientes recluidos en instituciones psiquiátricas, sus derechos, deberes y recursos, la delicada cuestión del internamiento no voluntario, de la atención a los personas que cumplen penas de prisión por delitos penales o que han sido detenidas en el transcurso de procedimientos o investigaciones penales efectuados en su contra y que, según se ha determinado o se sospecha, padecen una enfermedad mental.

En definitiva, estos Principios figuran entre los estándares o directrices internacionales más completos y detallados para proteger a las personas con afecciones de salud mental. Proporcionan directrices para establecer o evaluar los sistemas nacionales de salud mental y pueden utilizarse para interpretar las normas generales de derechos humanos en el contexto de la salud mental.

Mucho se ha avanzado desde la adopción de estos Principios, en 1991, que tuvo el acierto de poner de manifiesto la vulnerabilidad de las personas que viven con afecciones de salud mental, víctimas de enormes prejuicios, situaciones de discriminación y violaciones de sus derechos fundamentales²⁴⁷. Al respecto, no puede olvidarse que, a lo largo de la historia, se ha negado a las personas con discapacidad (y, en particular, a aquellas con afecciones de salud mental) la posibilidad de tomar decisiones y ejercer el control de manera personal e individual en todas las esferas de su vida. De ahí la ya señalada relevancia de la adopción de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, de 2006, que representó un cambio de paradigma respecto de este colectivo de personas, ya que abandonó la antigua concepción del modelo médico de la discapacidad, tanto física como mental, para pasar a un modelo social, que entiende que en gran medida las causas de las discapacidades son sociales y que reconoció la protección especial que deben garantizar los Estados Partes a las personas con discapacidad, pues establece todos sus derechos políticos, civiles, económicos, sociales y culturales con las especificidades que esta población requiere. Es por tanto un instrumento de derechos humanos con una dimensión explícita de desarrollo social y económico que reafirma que todas las personas con todo tipo de discapacidad, incluidas las personas con afecciones de salud mental, deben gozar de todos los derechos humanos y libertades fundamentales. El artículo 12 de la Convención es particularmente importante, ya que reconoce la personalidad jurídica de las personas con discapacidad en igualdad de condiciones con las demás en todos los aspectos de la vida²⁴⁸.

En las nuevas “Orientaciones sobre los servicios de salud mental comunitarios: promoción de enfoques centrados en la persona y basados en los derechos” de la OMS, se afirma además que la atención de la salud mental debe sustentarse en un enfoque basado en los derechos humanos, tal como se recomienda en el “Plan de Acción integral sobre Salud Mental 2020-2030” de la OMS, aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2021. Las nuevas orientaciones, dirigidas principalmente a los responsables de la organización y gestión de la atención de la salud mental, se detalla lo que se necesita en ámbitos como la legislación, las políticas y la estrategia en materia de salud mental, la prestación de servicios, la financiación, el desarrollo del personal y la participación de la sociedad civil para que los servicios de salud mental se ajusten a la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.

Finalmente, y como aportación más reciente, cabe indicar que, el pasado 9 de octubre de 2023, la OMS y la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos lanzaron conjuntamente una nueva publicación titulada “Salud mental, derechos humanos y legislación: orientaciones y prácticas”²⁴⁹, con la que afirman pretenden ayudar a los países a reformar su legislación para poner fin a las violaciones de los derechos humanos y mejorar el acceso a una atención de salud mental de calidad puesto que las violaciones de los derechos humanos y las prácticas coercitivas en la atención de salud mental, que se sustentan en la legislación y las políticas vigentes, siguen siendo demasiado frecuentes.

Y, si bien se centran fundamentalmente en que, en todo el mundo, muchos servicios de salud mental continúan recurriendo a la hospitalización y el tratamiento sin consentimiento, condiciones de vida insalubres, la violencia física y el maltrato psicológico, lo cierto es que busca promover con carácter general legislaciones nacionales más respetuosas con el respeto de los derechos humanos de las personas que han de recurrir a los servicios de salud mental.

El papel pionero de la OMS en relación con la salud mental ya ha sido subrayado, puesto que desde el inicio de su existencia lo incluyó en el concepto de salud adoptado por la Organización y que marca el contenido del derecho humano que ha de ser protegido universalmente²⁵⁰.

Sin embargo, a pesar de esta inicial preocupación, no fue hasta el siglo XXI que la OMS comenzó a prestar verdaderamente atención a la salud mental.

Así, fue en 2001 cuando su informe anual sobre la salud en el mundo se centró por primera vez de forma monográfica en la salud mental, teniendo en cuenta nuevos conocimientos y nuevas esperanzas, lo que supuso un refuerzo de los principios adoptados una década antes por la Asamblea General de las Naciones Unidas. Y ese mismo año vio igualmente la primera publicación del “Atlas de Salud Mental”, actualizado en varias ocasiones, la última en octubre de 2021²⁵¹.

Se trata de un informe que proporciona una visión general global de la situación de la salud mental en términos de recursos, políticas y servicios en diferentes países. Ofrece datos y estadísticas valiosos para comprender la carga de enfermedad mental en todo el mundo y cómo los países abordan estos problemas y pone de manifiesto las enormes diferencias existentes entre las distintas regiones del mundo y entre los diferentes países.

Con ello, la OMS reconocía la necesidad de adoptar medidas para reducir la carga y mejorar la capacidad de los Estados Miembros para responder al reto de la prevalencia de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias en todo el mundo. Además de comportar importantes costos, las violaciones de los derechos humanos de quienes padecen estos trastornos se consideraron agravantes del problema, estimándose como insuficientes, desigualmente distribuidos y usados de modo ineficiente los recursos proporcionados para este fin. Y, en 2002, la 55ª Asamblea Mundial de la Salud respaldó el “Programa Mundial de Acción en Salud Mental” de la OMS, con lo que la salud mental quedaba por fin incluida en la agenda global de salud pública.

Otro importante paso adoptado en 2008 fue el “Programa de acción para superar las brechas en salud mental (mhGAP)”, el programa de acción de la OMS elaborado especialmente para países con ingresos bajos y medios-bajos con el fin de que amplíen y mejoren los servicios destinados a los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias²⁵². Su principal objetivo es reforzar los compromisos de los gobiernos, organizaciones internacionales y otras partes interesadas para aumentar la asignación de recursos financieros y humanos para la atención de las enfermedades mentales y neurológicas, contribuyendo a lograr la cobertura sanitaria universal integrando la atención de salud mental en los servicios sanitarios no especializados. Y, en 2019, la OMS puso en marcha la “Iniciativa especial sobre salud mental (2019-2023)²⁵³: cobertura sanitaria universal para la salud mental”, destinada a garantizar el acceso asequible a la atención de calidad, a 100 millones más de personas con trastornos de salud mental, en 12 países prioritarios. Esta estrategia se centra en promover la salud mental, prevenir trastornos mentales, proporcionar atención y rehabilitación basada en derechos, y fortalecer la gobernanza y el liderazgo en el ámbito de la salud mental, con el objetivo último de que todas las personas alcancen el más alto nivel de salud mental y bienestar.

Por otro lado, en respuesta a la resolución adoptada por la Asamblea Mundial de la OMS en mayo de 2012 sobre la carga mundial de trastornos mentales y la necesidad de una respuesta integral y coordinada de los sectores sanitario y social de los países²⁵⁴ , se aprobó el “Plan de Acción integral sobre salud mental 2013-2020”. La resolución solicitaba a la Directora General que, en consulta con los Estados Miembros, preparase un plan de acción integral sobre salud mental que abarcase los servicios, políticas, leyes, planes, estrategias y programas. Con un enfoque integral y multisectorial, con coordinación de los servicios de los sectores sanitario y social, concede especial atención a la promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación, atención y recuperación. Todo el Plan de Acción está centrado en el principio, que considera mundialmente aceptado, de que “no hay salud sin salud mental”. El Plan es de alcance mundial y tiene por objeto proporcionar orientaciones para los planes de acción nacionales. En él se aborda la respuesta del sector social y de otros sectores pertinentes, así como las estrategias de promoción y prevención, con independencia de la magnitud de los recursos.

En el año 2022, la OMS actualizó su “Plan estratégico sobre salud mental 2013-2020”, después de que, en el “Atlas de Salud Mental 2020”, mostrara que los países habían obtenido resultados insuficientes en relación con los objetivos de dicho plan de acción²⁵⁵. Su actualización quedó refrendada en la 74ª Asamblea Mundial de la Salud bajo el nombre “Plan estratégico integral sobre salud mental 2013-2030”, cuyo objetivo es mejorar la salud mental por medio de una mayor eficacia de los gobiernos, manteniendo las principales recomendaciones en relación a la promoción de bienestar y salud para todas las personas, pero incidiendo en la importancia de la promoción de la salud mental, la prevención en los grupos de población de riesgo y la necesidad de garantizar una cobertura universal para la atención en salud mental desde un marco comunitario, e insistiendo en la importancia de fortalecer los sistemas de información, los datos científicos y la investigación en materia de salud mental. Los Estados Partes de la OMS se han comprometido a aplicar este plan.

Ese mismo 2022, vio la luz el “Informe mundial sobre salud mental: transformar la salud mental para todos”, en el que se afirma que la mejora de la salud mental de la población de un país supondría progresos significativos, e instando a los Estados a acelerar su aplicación²⁵⁶.

Para ello, recomienda concentrarse en las siguientes vías de transformación:

El informe recoge relatos de distintas personas, a lo largo del mundo, que han tenido una experiencia directa en relación con los trastornos mentales, en la línea de favorecer la escucha y el reconocimiento de las experiencias individuales para poder abordar adecuadamente los problemas de salud mental, planteamiento que se ha querido replicar en el presente trabajo, en los Capítulos sobre los supuestos específicos. En el prefacio del informe, se pueden leer las siguientes palabras:

El informe justifica la necesidad de transformar la atención a la salud mental por tres motivos fundamentales: la necesidad de impulsar la salud pública, la obligación de proteger los derechos humanos y el beneficio de apoyar el desarrollo.

Dentro de las recomendaciones para la reforma de la atención a la salud mental, señala dos vías fundamentales: promover la salud mental para todos y proteger a los expuestos a riesgos (incidiendo, entre otros aspectos, en la importancia de la protección de niños y adolescentes), y prestar atención a la salud mental dentro de la comunidad, de forma integrada con la atención a la salud general y sin limitar esta responsabilidad al sector de la salud.

En su capítulo 6, sobre la promoción y prevención para el cambio en la salud mental, se recoge que “transformar la salud mental significa reforzar la promoción y prevención multisectorial para todos”. Se señala que la prevención de la mortalidad por suicidio es una prioridad internacional, siendo el objetivo su reducción en un tercio para el año 2030. Se recoge también la importancia de los lugares de trabajo para generar oportunidades o riesgos para la salud mental, insistiendo en la obligación de los gobiernos de aplicar una legislación conforme a los derechos humanos en materia laboral y de salud ocupacional (aspecto que, como veremos posteriormente en este trabajo, está muy presente en toda la salud materno-infantil). Pero, al ámbito que nos ocupa, el capítulo 6 del informe hace una especial referencia a la población infantil y adolescente. Reconoce que “la primera infancia, la infancia y la adolescencia son edades de vulnerabilidad y de oportunidades en materia de salud mental”. Hace referencia a los factores, tanto protectores como de riesgo, que los cuidados y las primeras experiencias infantiles tienen en la salud mental de las personas a lo largo de la vida: “Los entornos de crianza, cuidado y aprendizaje de apoyo pueden ser enormemente protectores de la salud mental futura. Por otro lado, las experiencias adversas en la infancia aumentan el riesgo de padecer trastornos mentales”.

Propone cuatro estrategias para reducir los riesgos y promover los factores de protección a la salud mental en la atención a la infancia:

Si bien la importancia para la salud mental de las personas de recibir unos adecuados cuidados infantiles está cada vez más presente en los diferentes documentos e informes elaborados por la OMS, clásicamente esta organización ha tendido a incluir las recomendaciones sobre la atención a la salud mental perinatal dentro de las guías para la atención a la salud materna y materno-infantil, y no dentro de las directrices globales de salud mental.

La línea actual tendente a integrar la atención a la salud mental dentro de la atención general en salud, recomendada también por la OMS, ha favorecido que, efectivamente, el abordaje de la salud mental perinatal se incluya dentro de la atención a la salud materno-infantil, como un componente esencial de la misma, de la cual no puede ser desligada (parafraseando el lema de la OMS: “no hay salud materno-infantil sin salud mental perinatal”). El reconocimiento público de la importancia de la salud mental y su correcta atención en esta importantísima etapa de la vida, tanto para las mujeres que son madres como para sus bebés, es, en realidad, muy reciente. No ha sido hasta el año 2022 cuando la OMS ha publicado su primera guía específicamente dedicada a la salud mental perinatal, denominada “Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantiles”, en la cual, como su propio nombre indica, desarrolla sus recomendaciones sobre atención a la salud mental perinatal dentro de la atención a la salud materno-infantil.

Este documento, así como las recomendaciones para la atención materna durante el embarazo, el parto y la etapa postnatal, las recomendaciones para la atención a la lactancia y las recomendaciones sobre desarrollo infantil temprano, se analizarán en el Capítulo siguiente, dedicado específicamente a la salud mental perinatal.

Tal y como se recogió en el Capítulo anterior, la importancia de un enfoque de salud basado en derechos humanos llevó a la Comisión de Derechos Humanos a establecer en 2002 un Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, con un mandato ampliado y refrendado por el Consejo de Derechos Humanos, ante el que presenta informes anuales.

Así, en sintonía con la evolución examinada en relación con la salud mental, uno de los primeros informes, el presentado en 2005²⁵⁸, estuvo dedicado a la discapacidad mental y el derecho a la salud, afirmando ya entonces que una de cada cuatro personas padecerá de un trastorno mental en alguna fase de su vida, y apuntando el incremento de la incidencia de trastornos mentales. En las conclusiones afirma lo ya indicado en anteriores epígrafes; esto es, que la discapacidad mental se ha desatendido en numerosos frentes y que muchos Estados no han dedicado recursos suficientes en su presupuesto a los servicios de atención y apoyo psiquiátricos y no han elaborado políticas, leyes y programas adecuados. Esa incipiente atención inicial reducida a los trastornos mentales se pone por ejemplo de manifiesto en el Informe de 2006, centrado en el acceso a los medicamentos y a la reducción de la mortalidad derivada de la maternidad, sin referencia alguna a la salud mental, salvo la de la propia definición de salud, si bien afirma que:

Mientras que en el informe presentado en 2009 y dedicado al consentimiento informado, lo examina en relación con ciertos grupos vulnerables, entre los que incluye a las mujeres, y señala que:

Sí se recoge alguna mención expresa a las repercusiones en la salud mental en el informe, que examina la relación entre el derecho a la salud y la penalización de tres formas de comportamiento sexual privado, adulto y consensual: el comportamiento y la orientación sexual homosexual, el trabajo sexual y la transmisión del VIH. En concreto, en relación con los efectos de la penalización del comportamiento homosexual, orientación sexual e identidad de género, el Relator Especial estima que la penalización afecta adversamente al disfrute del derecho a la salud de quienes practican relaciones homosexuales consensuales:

Ello, junto a los riesgos de violencia, malos tratos y estigmatización. Por otra parte, señala igualmente que alrededor del 45 % de los trabajadores sexuales encuestados que operaban en la ilegalidad evidenciaba una salud mental deficiente, contra el 12 % de los “legales”²⁶¹.

Se incorpora un cierto componente de la salud mental como bienestar en el informe sobre salud sexual y reproductiva, presentado en 2011, que define la salud sexual como un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad, y no simplemente la ausencia de afecciones, disfunciones o enfermedades²⁶². Las leyes penales que castigan y restringen el aborto inducido generan invariablemente efectos nocivos para la salud física, al ser causa de muertes evitables, morbilidad y mala salud, y “para la salud mental, entre otras cosas porque las mujeres afectadas se arriesgan a caer en el sistema de justicia penal”²⁶³.

Y, asimismo, se reconoce la inclusión de la salud mental en relación con la salud ocupacional, un ámbito en el que gozó de temprana relevancia al adoptar la Organización Internacional del Trabajo una definición de salud en términos muy amplios en relación con el trabajo para abarcar no solamente la ausencia de afecciones o de enfermedad, sino también los elementos físicos y mentales que afectan a la salud y que están directamente relacionados con la seguridad e higiene en el trabajo. En el informe de 2012²⁶⁴ se afirma que resulta fundamental adoptar una perspectiva de género en la formulación y aplicación de las leyes y políticas en materia de salud ocupacional.

Con estas incipientes referencias, el primer informe que dedica un apartado a la salud mental y bienestar emocional es el presentado por el Relator Dainius Pūras²⁶⁵ en 2015, tras su acceso al cargo en agosto de 2014, con una exposición clara de la situación y la deficiente atención a la salud mental, denunciando la marginación y estigmatización, de la atención de la salud mental derivada de la división histórica, tanto en las políticas como en las prácticas, entre la salud mental y física, así como los enormes escollos a los que se enfrenta el enfoque moderno de la salud mental pública²⁶⁶. “Tras más de una década desde la publicación histórica del Informe sobre la salud en el mundo 2001, la salud mental sigue siendo objeto de actitudes obsoletas y servicios inadecuados”, afirma para continuar señalando que uno de los obstáculos significativos a la aplicación de los principios modernos de la salud mental pública es la falta de voluntad política a la hora de reconocer el lugar central que ocupa la salud mental en la realización plena del derecho a la salud y en la aplicación del principio de paridad entre la salud física y la salud mental²⁶⁷.

Recoge, además, las dos afirmaciones básicas del enfoque moderno de la salud mental pública. En primer lugar, que “sin salud mental no hay salud”; y, en segundo, que la buena salud mental significa mucho más que la ausencia de enfermedades mentales. La concepción moderna de salud mental abarca un bienestar emocional y social y unas relaciones sanas y pacíficas entre los grupos y las personas en las que exista un vínculo mutuo de confianza, tolerancia y respeto por la dignidad de cada uno. Por ello, considera que la promoción de una buena salud mental debería constituir una prioridad transversal aplicable a la agenda para el desarrollo sostenible, ya que resulta de interés para muchos de sus elementos, como la protección de la dignidad y las personas de cara a lograr una vida sana y de economías sólidas e inclusivas, promover sociedades seguras y pacíficas e instituciones sólidas, y catalizar la solidaridad mundial para el desarrollo sostenible.

Al respecto, afirma:

Finalmente, aboga por la importancia crucial de la salud mental en las políticas modernas de salud, habida cuenta de la alta incidencia de los problemas de salud mental y los trastornos mentales, abandonando las tradiciones obsoletas y aplicando el enfoque moderno de la salud pública. Asume los cinco componentes obligatorios de la atención en la comunidad para las personas con discapacidades psicosociales agudas de las recomendaciones de la OMS: el acceso a medicamentos psicotrópicos, la psicoterapia, la rehabilitación psicosocial, la rehabilitación laboral y el empleo, y las viviendas subvencionadas. Sin embargo, son muchos los países en los cuales varios de esos componentes no se aplican²⁶⁸.

En un informe posterior, presentado en 2019²⁶⁹, el Relator Especial profundiza en el papel fundamental que desempeñan los determinantes sociales y subyacentes de la salud en la promoción de la realización del derecho a la salud mental, señalando importantes oportunidades y dificultades relacionadas con un enfoque basado en los derechos humanos en cuanto a la adopción de medidas sobre los factores determinantes necesarios para la promoción de la salud mental.

Sostiene que la buena salud mental y el bienestar no pueden definirse por la ausencia de un problema de salud mental, sino por el entorno social, psicosocial, político, económico y físico que permite a las personas y a las poblaciones vivir una vida digna, con pleno disfrute de sus derechos y en el marco del aprovechamiento equitativo de sus posibilidades. El Relator Especial destaca la necesidad y la obligación de los Estados de establecer y mantener entornos propicios que incorporen un enfoque de la salud mental basado en los derechos y que valoren la vinculación social y el respeto mediante relaciones no violentas y sanas en los planos individual y social, promoviendo una vida digna y de bienestar para todas las personas a lo largo de toda su existencia.

Factores como el acceso a la asistencia sanitaria, la alimentación, la vivienda, la educación y el trabajo, así como otros elementos sociales y psicosociales, afectan a la salud mental. En particular, importa la calidad de las relaciones sociales. Las conexiones entre individuos, familias y comunidades a lo largo de la vida, entre generaciones, entre el gobierno y la población, entre distintas naciones y entre el hombre y la naturaleza son fundamentales para la salud mental. Estas relaciones están determinadas por las estructuras de los hogares, las escuelas, los lugares de trabajo, los entornos sanitarios y la sociedad en general, y por ello están vinculadas a problemas como las relaciones abusivas, la violencia y las disparidades sociales, entre otros.

Dentro de sus recomendaciones, el Relator Especial destaca la necesidad y la obligación de los Estados de crear y mantener entornos propicios que incorporen un enfoque de la salud mental basado en los derechos. Estos entornos deben valorar la conexión social y el respeto a través de relaciones no violentas y saludables, y promover una vida digna y de bienestar para todas las personas a lo largo de su vida. Los Estados deben permitir unas relaciones sanas y positivas basadas en la confianza, el respeto y la tolerancia. Deben crear oportunidades para la solidaridad, el apoyo mutuo y la confianza. Esto significa promover la inclusión comunitaria, entornos libres de violencia y la participación en la diversidad cultural. También significa erradicar la xenofobia, despenalizar la pobreza y comportamientos como el consumo de drogas y la diversidad sexual. También implica reorientar la atención a la salud mental, alejándola de las instituciones residenciales y orientándola hacia alternativas no coercitivas que aborden el bienestar integral, situando en el centro a las personas, la definición que hacen de sus experiencias y sus decisiones.

Finalmente, destaca la necesidad de apoyar a las familias para mejorar la calidad de las relaciones entre padres e hijos y reitera su llamamiento a eliminar el cuidado institucional de los niños, y profundiza en la necesidad de abordar el acoso escolar y prevenir la depresión y el suicidio. Pide enfoques modernos de salud pública que valoren y fomenten las relaciones no violentas y eviten una medicalización excesiva.

En este epígrafe se abordará muy sucintamente la labor tanto del Consejo de Europa como de la UE en el ámbito de la protección de la salud mental como marco de referencia general, pero sin desarrollar en profundidad su contenido, puesto que la atención hacia los internamientos, sus condiciones, así como los tratamientos sin consentimiento de personas que padecen trastornos mentales, son una cuestión esencial de derechos humanos que, no obstante, excede por completo del objeto de estudio de esta investigación. Por lo que respecta a la UE, se hará especial incidencia en el actual punto de inflexión que se está produciendo en relación con la salud mental.

En el año 2000, la OMS publicó su informe “Women’s Mental Health: An Evidence Based Review”, una revisión basada en la evidencia que repasa la situación de la salud mental de las mujeres en las diferentes regiones del mundo³²¹, sin que haya tenido lugar ninguna actualización hasta el momento.

En el prefacio del informe, se señala el reconocimiento progresivo de la importancia de integrar el enfoque de género para el desarrollo de políticas y programas de salud mental. Explica que, para la elaboración del documento y el examen de la evidencia sobre la mala salud mental de las mujeres, se ha adoptado un marco conceptual de los determinantes sociales de salud. Señala que la OMS considera que la evaluación de las diferencias entre hombres y mujeres debe realizarse desde la perspectiva de género, lo que no excluye las diferencias biológicas o sexuales entre ambos, pero considera que los roles sociales y culturales, así como las relaciones desiguales de poder entre hombres y mujeres, juegan un papel fundamental a la hora de promover o socavar la salud mental. Estas inequidades crean, mantienen y exacerban la exposición de las mujeres a los factores de riesgo para su salud mental (siendo dos de los factores de riesgo fundamentales la pobreza y la violencia contra las mujeres), lo que explica las diferentes prevalencias de depresión entre las mujeres y los hombres, muy superior en las primeras.

En la introducción, se indica la importancia de cambiar el foco de los estilos de vida y los factores individuales para situarlo en los factores económicos, legales y ambientales que afectan a la vida de las mujeres y limitan sus oportunidades, constituyendo importantes determinantes de salud. Se incide en que la identificación y la modificación de los factores sociales que influyen en la salud mental de las mujeres es la única posibilidad real de realizar prevención primaria sobre algunos problemas de salud mental en ellas y reducir su incidencia.

El cuerpo del documento se divide en cuatro partes.

En la primera parte se discuten brevemente las diferencias en la posición social de los géneros, y el impacto del cambio en políticas económicas y en el desarrollo humano a partir de una perspectiva global de género. De este modo, provee del contexto necesario para considerar los factores de riesgo específicos para las mujeres que serán discutidos en las secciones posteriores.

La segunda parte hace una revisión basada en la evidencia sobre las teorías que explican la depresión en las mujeres. Se señala que los distintos roles de género y la posición social derivada de los mismos se relacionan tanto con experiencias emocionales positivas y de bienestar, como con mayor riesgo para padecer una mala salud mental. La evidencia recogida señala que el rol de género y la posición social de las mujeres afecta negativamente a su salud mental. Se recoge también la evidencia hasta el momento sobre la relación entre los problemas en materia de salud reproductiva que padecen las mujeres y diversos factores sociales, económicos y culturales. En lo que respecta a este trabajo, interesa sobre todo la evidencia que recoge sobre la conexión existente entre la adversidad infantil y el desarrollo de depresión en la vida adulta.

Las partes tres y cuatro están dedicadas a la evaluación del impacto de la pobreza y de la violencia como factores de riesgo específicos para la salud mental de las mujeres. La pobreza y la violencia interfieren con la promoción del bienestar, con el óptimo desarrollo humano y con el uso de habilidades mentales, y son incompatibles con la justicia y con la equidad.

En la tercera parte, se realiza un análisis exhaustivo sobre la pobreza y la posición social de la mujer como factores de riesgo de especial incidencia en la salud mental de las mujeres. Dentro de todos los factores estructurales analizados, destaca por su interés para este trabajo el punto dedicado a la identidad y la ética del cuidado. En él, se señala que existe un amplio cuerpo de evidencia que recoge que el empleo remunerado se asocia con mejores niveles de salud mental en las mujeres, apoyando la hipótesis de que desempañar varios roles favorece la salud mental de las mujeres frente al desempeño de un rol restrictivo. Sin embargo, recoge también el informe, esto no significa que el estatus parental conlleve las mismas consecuencias para las mujeres trabajadoras que para los hombres trabajadores. De hecho, la mayor parte del trabajo doméstico y de cuidados (no remunerado) es realizado por mujeres, tengan éstas o no un empleo remunerado. Y, si bien el trabajo remunerado se ha asociado consistentemente con una mejor salud mental de las mujeres, la sobrecarga de trabajo (remunerado y no remunerado) que padecen muchas mujeres supone frecuentemente un socavamiento de su salud mental.

Existe también evidencia de que el rol parental y la situación laboral de las mujeres interactúan entre sí afectando a la salud mental de las madres: los estudios señalan que las mujeres con trabajo a tiempo completo e hijos en edad preescolar tendían a presentar mayores dificultades psicológicas. El informe apunta a que se producen conflictos entre dos fuentes identitarias para estas mujeres: ser mujer trabajadora y ser considerada una “buena madre”, circunstancia ésta última sometida a grandes presiones sociales, asociadas sobre todo a la disponibilidad materna. El problema de la disponibilidad materna resulta especialmente complicado para las madres monoparentales trabajadoras, que presentaban peores resultados psicosociales, más enfermedad, más discapacidad y peores reportes de salud. El informe indica la necesidad de estudiar en mayor profundidad los problemas de salud de las mujeres que desarrollan trabajos a tiempo completo y crían en soledad. Se señala la importancia de investigar y determinar cómo las condiciones laborales pueden mejorar y flexibilizarse para responder a las necesidades de las mujeres (y de los hombres) que además tienen hijos a su cargo.

La cuarta y última parte explora en profundidad el problema de la violencia contra las mujeres. En lo que respecta al interés de este trabajo, destaca la mención que realiza sobre la violencia en las prácticas sanitarias, reconociendo que existen prácticas sanitarias que pueden ser violentas y causar daños psicológicos, como síntomas depresivos y estrés postraumático. Hace referencia a la atención a la salud reproductiva, en la cual hay una gran exposición de las mujeres, por lo que resulta imprescindible mantener un cuidadoso escrutinio que permita garantizar su protección, y recomienda investigar las prácticas de parto extendidas en los países desarrollados y su adherencia a las recomendaciones de la OMS. Recoge la evidencia que asocia las cesáreas con malos resultados de salud mental materna (incluyendo la depresión postnatal al año del nacimiento), y recomienda continuar investigando los posibles daños psicológicos asociados a otras prácticas, como la realización de episiotomías, cuyas consecuencias en salud mental habían sido prácticamente ignoradas por la investigación científica hasta el momento de elaboración del informe.

Para este trabajo también resulta relevante la evidencia que recoge de la mayor vulnerabilidad de las mujeres embarazadas para padecer violencia contra ellas, siendo la violencia en el embarazo una fuente potencial de daño grave físico y psicológico tanto para la madre como para el feto. Además, los embarazos no planificados y no deseados son más frecuentes entre las mujeres que viven situaciones de violencia. El informe describe los distintos tipos de violencia contra las mujeres, sus consecuencias y el fenómeno de la revictimización, y señala la asociación existente entre ser víctima de violencia y padecer diversos cuadros psicopatológicos (como ansiedad, depresión o estrés postraumático), entre otros asuntos.

Concluye el informe con las siguientes afirmaciones:

Por tanto, se puede afirmar que en el plano internacional se reconoce que los trastornos mentales pueden afectar de forma diferente a hombres y mujeres, que ambos pueden desarrollar la mayoría de los mismos trastornos y afecciones mentales, pero manifestados con síntomas diferentes.

En cuanto a la salud materna, de acuerdo con la OMS³²³, en todo el mundo, alrededor del 10% de las mujeres embarazadas y el 13% de las que acaban de dar a luz sufren un trastorno mental, principalmente depresión. En los países en desarrollo este porcentaje es aún mayor: el 15,6% durante el embarazo y el 19,8% después del parto. Un metaanálisis reciente ha demostrado que alrededor del 20% de las madres de los países en desarrollo sufren depresión clínica tras el parto. Esta cifra es muy superior a las anteriores sobre prevalencia, procedentes en su mayoría de países de renta alta. El suicidio es una importante causa de muerte entre las mujeres embarazadas y puérperas. La psicosis es mucho menos frecuente, pero también puede conducir al suicidio y, en algunos casos, incluso dañar al recién nacido. La depresión causa un enorme sufrimiento y discapacidad y reduce la respuesta a las necesidades del niño. Las pruebas indican que tratar la depresión de las madres mejora el crecimiento y desarrollo del recién nacido y reduce la probabilidad de diarrea y malnutrición entre ellos.

En todo el mundo, los problemas de salud mental materna se consideran un importante reto de salud pública. Aunque la mortalidad materna sigue estando en el centro de los indicadores de salud materna, para la Agenda 2030, la OMS está considerando la Cobertura Sanitaria Universal (CSU) y proponiendo también indicadores relacionados con la Esperanza de Vida Saludable (EVS). Esto implica una mayor atención a las condiciones de salud mental en la prestación integrada de servicios para la salud materna e infantil. Esta necesidad no sólo se percibe en los países de renta alta. De hecho, algunas instituciones académicas y de salud pública de países de ingresos bajos y medios ya han puesto en marcha programas integrados de salud mental materna.

Por ello, la OMS se plantea como objetivos en materia de salud mental materna reforzar la defensa de la salud mental de las madres y asumir un liderazgo mundial en este ámbito; prestar apoyo a los Estados miembros en materia de servicios de salud mental y asistencia social basados en pruebas, rentables y orientados a los derechos humanos en entornos comunitarios para la detección precoz y el tratamiento de los trastornos mentales maternos; proporcionar estrategias para la promoción del bienestar psicosocial, la prevención y la promoción de los trastornos mentales de las madres durante el embarazo y después del parto; apoyar la integración de los programas con iniciativas de salud materna e infantil, así como programas de salud reproductiva, e integrarlos en estrategias de la OMS sensibles a las cuestiones de género y orientadas a la equidad y los derechos humanos; y reforzar los sistemas de información, las pruebas y la investigación relacionados con la salud mental de las madres.

La lucha contra la violencia de género es, probablemente, el avance más significativo en la protección de la salud física y mental de la mujer desde la adopción de la CEDAW en 1979.

La expresión violencia de género, que obedece a la traducción del inglés “gender-based violence” o “gender violence”, comenzó a difundirse a raíz de la Conferencia sobre la Mujer celebrada en Beijing en 1995 bajo los auspicios de la ONU. Por su parte, ONU Mujeres la define como los actos dañinos dirigidos contra una persona o un grupo de personas en razón de su género con origen en la desigualdad de género, el abuso de poder y la existencia de normas dañinas. El término se utiliza principalmente para subrayar el hecho de que las diferencias estructurales de poder basadas en el género colocan a las mujeres y niñas en situación de riesgo frente a múltiples formas de violencia. Si bien las mujeres y niñas sufren violencia de género de manera desproporcionada, los hombres y los niños también pueden ser blanco de ella³²⁴.

La reflexión ética resulta imprescindible en la atención a la salud y el ejercicio de la práctica médica, puesto que las buenas intenciones y la aplicación de un aparente “sentido común” no sólo han demostrado ser insuficientes, sino que, en ocasiones, se perfilan como auténticos generadores de conflictos³⁴⁰. La primera definición sobre la bioética fue acuñada en los años 70 por el oncólogo estadounidense Van Rensselaer Potter, describiéndola como la disciplina que versa sobre el estudio de la moralidad de los comportamientos humanos en el campo de las ciencias de la vida³⁴¹. Desde entonces, la bioética se ha desarrollado, fundamentalmente, con la intención de generar un puente entre los saberes humanísticos y el desarrollo científico-tecnológico, asesorando al personal sanitario en los conflictos que surgen en su práctica profesional. Sin embargo, no se debe reducir la bioética a normas prácticas de actuación en materia de salud: su objetivo último es la integración de los campos del conocimiento de la ética y la biología, trascendiendo, con mucho, las labores cotidianas de la práctica médica. En la bioética confluyen el saber científico y el filosófico para concretar una cultura de la supervivencia, estudiando las implicaciones éticas de los avances científicos, la atención en materia de salud y enfermedad, y el ejercicio de las profesiones relacionadas.

Así queda recogido en el denominado Documento de Erice, preparado por un grupo de profesores de bioética y de medicina legal para un curso celebrado en Erice (Italia), en febrero de 1991, que tuvo gran repercusión, y en el cual se desarrollan las competencias y las relaciones existentes entre tres disciplinas diferenciadas, pero íntimamente conectadas: la bioética, la deontología y la medicina legal³⁴². En dicho documento, se recogen los cuatro ámbitos de actuación de la bioética: los problemas éticos de la profesión sanitaria, los problemas éticos emergentes en la investigación sobre el ser humano, los problemas sociales relativos a las políticas sanitarias nacionales e internacionales (salud laboral y políticas demográficas y de planificación familiar), y los problemas relacionados con los ecosistemas y el resto de seres vivos (microorganismos, plantas y animales).

Posteriormente, en el año 1997, 21 Estados Partes del Consejo de Europa suscribieron en Oviedo el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser Humano Respecto de las Aplicaciones de la Biología y la Medicina, también denominado Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, o Convenio de Oviedo, que en España fue ratificado el 20 de octubre de 1999³⁴³, y del cual se ha hecho mención ya en el Capítulo I del presente trabajo. Dicho convenio consta de tres secciones: una primera científica, una segunda jurídica, y la tercera relativa a la ética. En él, se establecen normas y garantías para reforzar el consentimiento informado, y se consagra la libre decisión de las personas en materia de salud, tras haber sido debidamente informadas, además del respeto a la privacidad. También se reconoce al Tribunal Europeo de Derechos Humanos como el organismo competente para emitir dictámenes posibles violaciones o vulneraciones de derechos humanos en materia biomédica.

El Convenio de Oviedo consta de cuatro protocolos adicionales, en los cuales se prohíbe la clonación de seres humanos (1998)³⁴⁴ y se desarrollan los principios éticos para los trasplantes de órganos y tejidos de origen humano (2002)³⁴⁵, la investigación biomédica (2005)³⁴⁶ y los análisis genéticos con fines médicos (2008)³⁴⁷.

Además, en octubre de 2005, la Conferencia General de la UNESCO aprobó la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, que obliga a los Estados miembro a su cumplimiento³⁴⁸. Tal y como se recoge en el prefacio del texto:

En la Declaración, se recoge que todas las decisiones adoptadas o las prácticas realizadas relativas a la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías relativas a los seres humanos, deben respetar los siguientes principios: dignidad humana y derechos humanos, potenciar los beneficios y minimizar los riesgos, autonomía y responsabilidad individual, consentimiento, respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal, privacidad y confidencialidad, igualdad, justicia y equidad, no discriminación y no estigmatización, respeto de la diversidad cultural y del pluralismo, solidaridad y cooperación, responsabilidad social y salud, aprovechamiento compartido de los beneficios, protección de las generaciones futuras y adopción de decisiones y protección del medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad.

De este modo, por medio del Convenio de Oviedo del Consejo de Europa, y de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, en la atención a la salud, el Estado español está obligado a respetar y hacer que se respeten los principios de autonomía y consentimiento con información, siempre con respeto a la dignidad de la persona, la privacidad, la justicia y la igualdad. Por tanto, es la persona atendida quien está en el centro de los cuidados y quien debe poder tomar las decisiones que respectan a su salud.

Mención especial merece, también, el principio de “protección a las generaciones futuras” que recoge la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO, que se ofrece referida, sobre todo, a las decisiones en investigación genética, pero que en el campo de la salud perinatal adquiere gran relevancia, puesto que las decisiones en salud y la atención sanitaria ofrecida a las mujeres en esta etapa pueden comprometer la salud de sus bebés; quienes, en definitiva, conformarán las generaciones futuras.

El reconocimiento de la naturaleza interdependiente del ser humano y su ciclo vital, caracterizado por la presencia de etapas en las que presenta una gran vulnerabilidad, con necesidades específicas de apoyos, ha generado una corriente de estudio sobre los problemas morales y las relaciones humanas denominada “ética de los cuidados”. La ética de los cuidados se centra en atender las necesidades de las personas de una forma prolongada en el tiempo, y no únicamente en un momento puntual de problema o conflicto. Además, se sustenta en la compasión, y propone soluciones a los conflictos procurando no dañar la trama de relaciones humanas, considerando la naturaleza dialógica e interactiva de las mismas.

Hasta bien avanzado el siglo XX, los modelos éticos dominantes respondían a la denominada ética de la justicia; que, basada en el principio de la universalidad, pretendía defender derechos universales e imparciales con una aplicación orientada al ámbito público. El estudio del desarrollo evolutivo de la moralidad a lo largo de la infancia, según la consideración de la ética como el conocimiento y seguimiento de las normas y derechos, y basado en la teoría del desarrollo infantil por estadios de Piaget, llevó al investigador Lawrence Kohlberg a concluir que las niñas mostraban más dificultades que los niños para llegar a los niveles más elevados de desarrollo moral³⁴⁹. La psicóloga Carol Gilligan, discípula de Kohlberg, cuestionó estos resultados desde una perspectiva feminista, elaborando en los años 80 lo que se ha denominado como “ética del cuidado”³⁵⁰. Según los estudios realizados por Gilligan, las diferencias en el desarrollo moral entre niños y niñas no era una cuestión de grado, sino de cualidad, presentando ambos géneros patrones diferentes, de tal forma que las niñas generaban con más frecuencia un tipo de desarrollo que ella denominó “ética del cuidado o de la responsabilidad”, frente al modelo eminentemente masculino, la “ética de los derechos o de la justicia”³⁵¹.

Aplicando las teorías feministas al estudio del desarrollo moral, Gilligan concluyó que las mujeres tienden a considerar los problemas morales en su contexto relacional e interpersonal, incluyendo las variables de responsabilidad y cuidado, frente al énfasis centrado en las normas y el derecho, más propio del género masculino. Con sus aportaciones, Gilligan permitió el análisis de las tensiones existentes entre los mundos público y privado, también en las cuestiones éticas, buscando revalorizar cuestiones tradicionalmente asignadas a las mujeres.

Aunque acoge estos valores clásicamente considerados femeninos, la ética del cuidado no pretende ser una ética de mujeres; al contrario, defiende la igualdad de los desarrollos morales y éticos entre hombres y mujeres, así como los derechos de las personas en sus cuidados y las relaciones con los otros. No obstante, algunas autoras feministas consideran que la ética de los cuidados podría contribuir a la perpetuación de las desigualdades de género, dado que socialmente los cuidados continúan siendo una actividad eminentemente realizada por mujeres. Así, según algunas teóricas, mantener el discurso sobre los cuidados alrededor de las mujeres supondría perpetuar la atribución tradicional a ellas de los mismos; sobre todo, en el ámbito de la maternidad³⁵². Sin embargo, la ética del cuidado contextualiza estas prácticas tomando en cuenta la interdependencia y la responsabilidad mutua de las personas, en oposición a los valores de autonomía e independencia, e implicando a todas las personas, independientemente del género³⁵³. De hecho, investigaciones posteriores parecen haber demostrado que una manera efectiva de enseñar a la infancia (hijos e hijas) a cuidar es, precisamente, mediante la imitación y el modelaje de sus adultos de referencia: la circunstancia de que tanto los padres como las madres, y el resto de los adultos cercanos, se impliquen en la crianza y la educación de sus hijos e hijas, favorece que estos asimilen la importancia de los cuidados con independencia del género³⁵⁴.

Las objeciones realizadas a la teoría de la ética de los cuidados no se centran en el estudio y la consideración moral de las prácticas de cuidados, sino en su identificación tradicional como prácticas de mujeres. En este sentido, Peta Bowden exploró la importancia ética del cuidado tratando de ampliar su análisis más allá de la relación existente entre mujeres y cuidados³⁵⁵. Para ello, analizó minuciosamente cuatro prácticas de cuidado: la maternidad, la amistad, la asistencia sanitaria y la ciudadanía. Su análisis de la maternidad le permite cuestionar la premisa de los derechos basados únicamente en el individuo, basándose en la fusión inicial (tanto física como psicológica) existente entre toda madre y su criatura, y que sólo progresivamente, a lo largo de un proceso que se prolonga durante años, se va produciendo la separación e individuación del infante. Un aspecto cuestionado de los escritos de Bowden es su definición de la maternidad como elemento identitario central de las mujeres. Ciertamente, hay un gran número de mujeres que no son madres por elección y para las cuales la maternidad no forma parte de su identidad; e, incluso entre las que lo son, algunas sólo se ven repercutidas en su identidad de manera temporal. No obstante, tampoco se puede obviar la importancia que tiene la maternidad para muchas de las mujeres que son madres.

En definitiva, la ética de los cuidados podría entenderse como una ética de la virtud, de tradición aristotélica. Tal y como señala MacIntyre, cuya perspectiva del yo se acoge a las teorías narrativas:

Pese a su aparente contradicción, los modelos éticos de la justicia y de los cuidados son, en realidad, complementarios, y deben ser integrados en su práctica. Resulta imprescindible considerar los aspectos relacionales del ser humano (tales como la voluntad, la vida afectiva o el desarrollo personal) en los principios universales de la justicia, haciendo ver la interdependencia entre las personas que caracteriza a la especie humana y aunando los aspectos concretos y particulares de cada individuo con principios más generalistas. El valor ético de los cuidados es fundamental para resolver muchos de los dilemas éticos del mundo actual, y permite una lectura más acertada de los principios universales de ética y justicia en situaciones concretas.

Respecto a lo que al presente trabajo compete, y tal y como se ha señalado ya, la ética de los cuidados reconoce la interdependencia de los seres humanos, así como vulnerabilidad que experimenta en algunas de las etapas de su ciclo vital, entre las cuales destaca la primera infancia.

El valor de las relaciones y los cuidados en la infancia para el desarrollo saludable de las personas ha sido evidenciado científicamente en múltiples estudios, y ha generado importantes teorías biológicas y psicológicas, como son la teoría del apego, el estudio de los vínculos interpersonales y la importancia de las relaciones seguras. Del encuentro entre las bases biológicas del desarrollo de las criaturas humanas, y el estudio de sus necesidades psicobiológicas y socioemocionales, con la ética de los cuidados como telón de fondo, surgiría la rama de la bioética de los cuidados. Llegados a este punto, se hace inaplazable el desarrollo de una bioética de los cuidados en la infancia que reconozca y proteja su dignidad humana, adaptando los criterios a las particularidades de los estadios de desarrollo y maduración de los menores; especialmente, en sus etapas más vulnerables.

Según la OMS, se entiende por salud materna la salud de las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio; y, según recoge, cada una de estas etapas debería suponer una experiencia positiva que permitiera desarrollar el máximo potencial de salud y garantizara el bienestar tanto de las mujeres como de sus bebés. La salud materna es una de las prioridades de la agenda mundial de salud, siendo el objetivo principal la eliminación de la mortalidad materna prevenible (todavía muy elevada en países en desarrollo), pero no el único; puesto que en los últimos años se ha puesto de manifiesto, también, la necesidad de reducir las lesiones maternas y mejorar el trato a las mujeres embarazadas y de parto en los sistemas de salud, considerando cada vez más como meta última la consecución de los más altos grados de salud y bienestar de las madres y sus bebés que resulte posible.

En los últimos cinco años, la OMS ha publicado un gran número de guías y recomendaciones sobre la importancia de la salud mental materna dentro de la atención salud de las mujeres durante sus embarazos y partos; pero, también, para el desarrollo de la primera infancia. Basando su enfoque en los derechos humanos, la OMS señala la importancia de colocar las preferencias, los valores y la autonomía de las mujeres en el centro de los cuidados sanitarios ofrecidos a sus propios procesos reproductivos, favoreciendo su participación activa para mejorar la calidad de la atención y promover las experiencias positivas. Además, respalda la necesidad de una adecuada promoción de la salud durante el embarazo, el parto y el postparto, en la cual se incluye, también, la atención psicosocial integrada dentro del resto de atenciones a la salud que se ofrece a las mujeres y a sus bebés.

Podemos encontrar los antecedentes a la atención que la OMS ha prestado en los últimos tiempos a las experiencias de las madres en relación a la atención recibida durante sus procesos reproductivos en la declaración que realizó en el año 2014, denominada “Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud”⁴⁰⁴. En ella, la OMS dice que:

En la declaración, la OMS pide a los gobiernos un mayor respaldo en la investigación y la acción contra el maltrato en los contextos sanitarios, la implementación de programas centrados en la calidad de la atención a la salud materna poniendo el foco en un trato respetuoso, y señala la importancia de que los sistemas de salud se responsabilicen del trato ofrecido a las mujeres en sus partos. Además, insiste en el derecho de las mujeres a recibir una atención digna y respetuosa en sus embarazos y partos, y en la necesidad de incluir a las propias mujeres en la mejora de la calidad de la atención, para eliminar todas las prácticas irrespetuosas.

Entre los años 2016 y 2022, la OMS ha actualizado sus recomendaciones acerca de la atención a la salud mental materna durante el embarazo, el parto y el postparto, con una tríada de directrices especialmente relevantes debido al papel que juegan en ellas las experiencias de las mujeres y la calidad percibida por ellas de la atención sanitaria recibida. Así, resulta necesario realizar una aproximación a las Recomendaciones de la OMS “sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo”, “sobre cuidados maternos y neonatales para una experiencia de parto positiva” y “sobre el cuidado materno y del recién nacido para una experiencia postnatal positiva”.

En las “Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo”, del año 2016, la OMS refiere que para su elaboración realizó un examen sistemático sobre los puntos de vista de las mujeres y éstas señalaron el deseo de una atención a su embarazo que les permitiera tener una experiencia positiva⁴⁰⁵. La OMS define la experiencia de embarazo positiva como:

La guía se estructura en seis partes: una introducción, la explicación de los métodos empleados, la evidencia y recomendaciones propiamente dichas (que incluyen las intervenciones nutricionales, la evaluación materna y fetal, las medidas preventivas, las intervenciones para síntomas fisiológicos comunes, y las intervenciones en los sistemas de salud para mejorar la utilización y la calidad de la atención prenatal), para pasar después a recoger la aplicación de las directrices y recomendaciones sobre atención prenatal, con presentación del modelo de atención prenatal de la OMS del 2016, las implicaciones en materia de investigación, y la difusión, aplicabilidad y actualización de las directrices y las recomendaciones. Se incluyen, además, cuatro anexos, sobre los expertos y el personal de la OMS que han participado en la elaboración de las directrices, otras directrices de la OMS con recomendaciones pertinentes, el resumen de las declaraciones de los conflictos de intereses de los participantes, y consideraciones relativas acerca de la aplicación de las directrices.

Respecto a las recomendaciones sanitarias, se hace un repaso de las intervenciones nutricionales y los posibles suplementos alimentarios recomendables en mujeres embarazadas.

En la evaluación materna, se recomienda evaluar y tratar la existencia de anemia, bacteriuria asintomática, violencia en la pareja, diabetes mellitus gestacional, consumo de tabaco, uso de sustancias, virus de la inmunodeficiencia humana y sífilis, y tuberculosis, en función de los contextos específicos.

En la evaluación fetal, se recomienda la estimación diaria del movimiento del feto, la medición de la altura uterina, la cardiotocografía prenatal y la ecografía.

Se hacen, también, algunas recomendaciones preventivas (antibióticos en bacteriuria asintomática, vacuna antitetánica, administración de inmunoglobulina anti-D, o tratamiento antihelmíntico, según contextos), y de tratamientos para síntomas fisiológicos comunes, como las náuseas o vómitos, la acidez gástrica, la lumbalgia o los calambres en las piernas, entre otros.

De mayor relevancia para el presente trabajo son las recomendaciones sobre las intervenciones en los sistemas de salud para mejorar la utilización y la calidad de la atención prenatal.

La OMS recomienda el denominado “carné prenatal”, esto es, que “cada embarazada conserve sus propios datos clínicos durante el embarazo para mejorar la continuidad y la calidad de la atención y su experiencia del embarazo”.

También recomienda la continuidad asistencial, que la OMS propone como impulsada por parteras (recomendación en contextos específicos), con programas de atención prenatal que tengan un mínimo de 8 contactos.

La OMS recoge igualmente una recomendación, en investigación, de brindar atención prenatal en grupos, proporcionada por profesionales cualificados, siempre que se disponga de la infraestructura y los recursos necesarios para esta prestación, y escuchando las preferencias de la mujer, ya que la atención en grupos ha mostrado tener efectos positivos en la experiencia de embarazo, aumentando la satisfacción de las mujeres.

Asimismo, la OMS recomienda intervenciones comunitarias para mejorar la comunicación y el apoyo, incluyendo, según los contextos, grupos participativos de mujeres (que contempla como una oportunidad para que éstas hablen de sus necesidades durante el embarazo y vean aumentado su apoyo), así como intervenciones tales como las visitas domiciliarias, especialmente en las zonas rurales.

La OMS también recomienda delegar algunos componentes de la prestación de la atención prenatal, como la promoción de comportamientos relacionados con la salud en beneficio de la salud materna y neonatal, o la distribución de suplementos nutricionales, en un amplio abanico de profesionales, como auxiliares de enfermería, enfermeros, parteras y médicos.

Como se puede observar, las directrices de la OMS sobre la atención prenatal no acogen específicamente recomendaciones sobre la salud mental de las embarazadas, aunque sí inciden en la importancia de una experiencia positiva de embarazo y de la satisfacción de las mujeres, proponiendo para ello medidas de apoyo social, la inclusión de grupos prenatales, la escucha de las preferencias de las mujeres y el establecimiento de programas de seguimiento sanitario de 8 contactos.

Posteriormente, en el año 2019 la OMS publicó sus “WHO Recommendations: Intrapartum Care for a Positive Childbirth Experience” (“Recomendaciones de la OMS sobre cuidados maternos y neonatales para una experiencia de parto positiva”)⁴⁰⁶. El desarrollo de la estrategia se realiza en alineamiento con objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (“garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”) y la Estrategia mundial para la salud de la mujer, el niño y el adolescente (2016-2030), con el fin de las mujeres y sus bebés desarrollen y alcancen su potencial de salud. Las recomendaciones suponen una actualización de las realizadas por la OMS sobre la atención posnatal de la madre y el recién nacido, en el año 2014, y es un documento conexo con la “Guía OMS de cuidados durante el trabajo de parto: manual del usuario”⁴⁰⁷.

En el documento, se recoge que la mera supervivencia al embarazo y al parto no pueden ser indicadores de calidad en la atención materna, sino que ésta debe ampliarse y tener como meta la consecución de la salud integral y el bienestar de las madres y sus bebés. Este enfoque realizado desde la calidad de la atención resalta la importancia de las experiencias positivas como un resultado valioso para las mujeres y sus recién nacidos, que, además, supone una base fundamental para mejorar la salud y el bienestar de los mismos a corto y a largo plazo.

La guía define una experiencia de parto positiva como “un desenlace trascendente para todas las mujeres en experiencia de parto”, y actualiza las directrices previas añadiendo algunas nuevas e incidiendo en aquellos cuidados esenciales que deben recibir todas las mujeres y sus recién nacidos deben recibir. De nuevo, la OMS insiste en la importancia de la calidad percibida de la atención recibida y el valor de las experiencias positivas al respecto. Destaca la inclusión de recomendaciones durante todo el trabajo de parto y el nacimiento como “Atención respetuosa de la maternidad”, “Comunicación efectiva” y “Acompañamiento durante el trabajo de parto y el parto”.

Por su parte, la “Guía OMS de cuidados durante el trabajo de parto: manual de usuario” es un documento más amplio, conexo con la Guía, y estructurado en una introducción (que incluye el objetivo del manual y su público destinatario), la Guía OMS de cuidados durante el trabajo de parto (respondiendo a las preguntas de con quiénes, cuándo y dónde debe usarse la Guía, y ofreciendo la estructura de la misma), y un largo apartado sobre cómo utilizar la Guía OMS de cuidados durante el trabajo de parto, explicando cómo completar sus siete secciones, adaptadas del partograma previo (sección 1: identificación de la mujer y características del trabajo de parto en el ingreso; sección 2: atención de apoyo; sección 3: atención del bebé; sección 4: atención de la mujer; sección 5: progreso del trabajo de parto; sección 6: medicación; sección 7: toma de decisiones compartida). El manual del usuario incluye, también, 5 anexos finales.

Para lograr una aplicación sistemática de la guía OMS en los cuidados de parto, el manual recomienda seguir el esquema de evaluación del bienestar de la madre y el bebé, y el progreso del trabajo de parto según los parámetros de la guía, seguido del registro de todas las observaciones del trabajo de parto y del parto, para a continuación verificar el umbral de referencia (esto es, comparar las observaciones documentadas con los valores de referencia de la guía), y, por último, planificar, esto es, decidir si es necesaria una intervención, consultando siempre con la mujer, y documentándolo.

A efectos de este trabajo, tiene especial interés la sección 2, de atención de apoyo. La OMS insiste en que la atención respetuosa es un derecho humano fundamental de las embarazadas y un componente esencial de sus recomendaciones, y recomienda explicar a todas las mujeres, con un lenguaje sencillo y culturalmente apropiado, de forma clara, todas las etapas del proceso, los procedimientos que se vayan a emplear y su propósito, y permitir la toma de decisiones compartida.

Además, alienta a realizar el registro anteriormente mencionado (evaluar, registrar, verificar el umbral y planificar) respecto a la presencia de un acompañante de la mujer que sea de su elección y le brinde apoyo, sobre si ha recibido algún método para aliviar el dolor, si ha tomado líquidos o ha demandado desde la última evaluación (alentando a la mujer a tomar una dieta ligera y a que beba lo que quiera durante el trabajo de parto), y la postura elegida por la mujer durante el parto, alentando a la mujer a deambular libremente durante el proceso de dilatación, y apoyar a la mujer en la posición que adopte en todas las etapas de trabajo de parto.

También es relevante a los efectos de este trabajo la sección 7, sobre toma de decisiones compartida. En el manual del usuario, la OMS refiere que “los objetivos de esta sección son facilitar la comunicación continua con la mujer y su acompañante, y que todas las evaluaciones y planes consensuados se registren de manera regular”, señala que las mujeres deben recibir información para que puedan tomar decisiones informadas, y recomienda registrar cada evaluación clínica del bienestar de la mujer y del bebé teniendo en cuenta la decisión compartida con la mujer.

Finalmente, en el año 2022, la OMS actualizó sus directrices mundiales del año 2014 para la atención a las mujeres y los recién nacidos en el periodo posnatal (entendiendo como tal las primeras 6 semanas tras el parto), que vinieron a sumarse a las directrices ya existentes “Sobre atención prenatal” y “Sobre cuidados durante el parto”, completando de ese modo sus recomendaciones para una atención a la salud materna de calidad a lo largo del embarazo, el parto y el postparto.

En estas “Recommendations on Maternal and Newborn Care for a Positive Postnatal Experience” (“Recomendaciones sobre el cuidado materno y del recién nacido para una experiencia postnatal positiva”) se señala la importancia de la “experiencia postnatal positiva”, que define como:

La OMS explicita que el modelo que recomienda de atención postnatal es aquel que sitúa la díada madre-bebé (que denomina binomio madre-recién nacido) en el centro de los cuidados. Señala, además, que las primeras dos semanas tras el parto son un momento clave para la promoción de la salud, la identificación de problemas de salud y el apoyo a la transición de la atención sanitaria de las madres y los bebés sanos.

Para ello, recomienda un sistema de cuatro contactos sanitarios: el primero referido al internamiento postnatal en un centro sanitario (se recomiendan un mínimo de 24 horas de internamiento, con supervisión constante), y los otros tres adicionales en las primeras seis semanas postparto, siendo para ello imprescindible una adecuada coordinación entre el centro sanitario de internamiento y los proveedores sanitarios.

Los contactos sanitarios deben incluir “la provisión de prácticas clínicas efectivas, información pertinente y oportuna y apoyo psicosocial y emocional, brindado por trabajadores de salud amables, competentes y motivados que trabajan dentro de un sistema de salud eficaz”.

Las directrices de esta guía suman 31 recomendaciones nuevas a las 32 previamente existentes, de modo que quedan en un total de 63 recomendaciones, que se centran en tres apartados: el cuidado a la madre, el cuidado al recién nacido postparto, y las recomendaciones para los sistemas sanitarios.

En lo que al presente trabajo respecta, resulta de especial importancia la inclusión de dos recomendaciones específicas denominadas “Intervenciones de salud mental”, que son, además, recomendaciones generales (es decir, de aplicación no dependiente del contexto).

Así, la recomendación 18 es realizar exámenes de detección de depresión y ansiedad postparto: “Se recomienda realizar exámenes de detección de depresión y ansiedad posparto usando un instrumento validado, y que deben ir acompañados de servicios de diagnóstico y manejo para las mujeres que den positivo”.

La recomendación 19 es la prevención de la depresión y la ansiedad postparto: “Se recomiendan intervenciones psicosociales y psicológicas durante los períodos prenatal y posnatal a fin de prevenir la depresión y la ansiedad posparto”.

En relación con la atención al recién nacido, en lo que respecta a este trabajo, destacan las recomendaciones sobre lactancia materna.

Así, la recomendación 42 es la referida a la lactancia materna exclusiva: “Todos los bebés deberían alimentarse exclusivamente de leche materna desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad. Se debe dar asesoramiento y apoyo a las madres respecto de la lactancia materna exclusiva en cada contacto posnatal.”

Las recomendaciones 43 a y 43 b son las relativas a la “promoción y apoyo de la lactancia materna en los centros que brindan servicios de maternidad y neonatales”, recogiendo que los centros sanitarios con maternidad deben tener una política de lactancia materna escrita con claridad que se debe facilitar a padres y profesionales, y que los profesionales deben contar con las destrezas suficientes para apoyar a las madres en sus lactancias.

Especialmente relevantes son, también, las recomendaciones a los sistemas de salud sobre intervenciones y promoción de la salud, sobre todo la recomendación 46, que, a fin de mejorar los resultados maternos y neonatales, recomienda a los trabajadores sanitarios evaluar antes del alta postparto los siguientes ítems: el bienestar físico, emocional y mental de la mujer, bienestar del bebé, las destrezas y la confianza de la mujer para cuidarse, así como las destrezas y la confianza de los padres y cuidadores para cuidar del recién nacido; y evaluar el entorno del hogar y otros factores que pudieran influir en la capacidad de cuidar a la mujer y al recién nacido en el hogar, así como su comportamiento de búsqueda de atención.

En la recomendación 48 se habla de la pertinencia de realizar visitas domiciliarias en la primera semana después del parto para la atención posnatal de la madre y del recién nacido, y, sólo cuando estas no sean posibles o deseables, se recomienda el contacto ambulatorio.

En la recomendación 49 se hace referencia a los programas de continuidad de cuidados llevados a cabo por partería. Además, la recomendación 52 incluye a los hombres, mediante la “participación de los hombres en la atención posnatal y la salud materna y neonatal”, si bien se recoge que esta recomendación es bajo supervisión y evaluación específicas. Con ella, se busca la necesaria implicación de la pareja en la atención postnatal y en la salud de la madre y del bebé, del siguiente modo:

Relacionada también con la atención a la salud materna y del lactante se encuentra la protección y promoción de la lactancia materna.

En el año 1981, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó el “Código Internacional de Sucedáneos de la Lactancia Materna”, en respuesta a la preocupación generada a partir de la comercialización inapropiada de sucedáneos de leche materna, que es causa de numerosas muertes infantiles, para proteger a las madres y sus bebés de estas prácticas inapropiadas⁴⁰⁹. El Código no trata de imponer la lactancia materna, sino que busca regular las prácticas comerciales poco éticas para evitar presiones e influencias indebidas tanto sobre consumidores como sobre profesionales de la salud. Así, prohíbe la promoción de leches artificiales y otros sucedáneos de leche materna, y de los instrumentos para administrarlas (como tetinas o de biberones), así como los regalos a profesionales o las muestras gratuitas; establece normas sobre el etiquetado (que no debe utilizar imágenes idealizadas ni lemas como “humanizado” o “maternizado”, y tiene que incluir que los sucedáneos de leche materna sólo deben utilizarse bajo indicación médica, reflejando instrucciones claras de uso y los riesgos de hacerlo de forma inadecuada); y promueve que las madres reciban información adecuada acerca de la lactancia por parte de los profesionales sanitarios. Diversas resoluciones posteriores han ido actualizando y ampliando el Código Internacional. En los países europeos, el Código se ha traducido en legislaciones con distinta cobertura y cumplimiento.

En el año 1989, la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) se unieron en una Declaración conjunta que incluía una serie de medidas para proteger, promover y apoyar la lactancia materna en los establecimientos de atención a la maternidad y la neonatología, denominada “Diez pasos hacia una feliz lactancia natural” (coloquialmente llamada “los Diez pasos”), cuya implementación ha demostrado eficacia científica en la mejora de la salud materno-infantil⁴¹⁰. Desde 1991, los establecimientos sanitarios que aplican los diez pasos reciben la denominación de “amigos de los niños”, para reforzar ante la población el apoyo brindado a las buenas prácticas en la alimentación de los lactantes⁴¹¹.

La actualización, en el año 2018, de la guía sobre lactancia materna de la OMS, denominada “Guía para la aplicación: proteger, promover y apoyar la lactancia materna en los establecimientos que prestan servicios de maternidad y neonatología: revisión de la iniciativa hospitales amigos del niño 2018”⁴¹², recoge que lactancia materna es una de las formas más eficaces de garantizar la salud y la supervivencia en la primera infancia, suministrando una nutrición completa a los lactantes en los primeros meses de vida, más de la mitad de las necesidades nutricionales durante la segunda mitad del primer año y entorno a un tercio de las necesidades nutricionales del infante durante su segundo año de vida, además de reducir la incidencia de otros problemas de salud (como la obesidad o la diabetes) a lo largo de la vida.

La guía repasa y revisa los diez pasos presentados en la Declaración conjunta OMS-UNICEF de 1989, manteniendo el tema de cada uno de ellos, pero modificando la redacción en base a la mejor evidencia científica actual y a las políticas internacionales en materia de lactancia materna. Los pasos se articulan alrededor de dos ejes principales: los procedimientos institucionales necesarios para garantizar una atención coherente y ética (procedimientos de gestión fundamentales); y las normas relativas a la atención individual a madres y lactantes (prácticas clínicas esenciales). La aplicación del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y las resoluciones conexas de la Asamblea Mundial de la Salud quedan así integradas en el primer eje, de procedimientos de gestión fundamentales.

En la última década, la Asamblea Mundial de la Salud ha generado tres resoluciones relativas a la nutrición materno-infantil y la lactancia materna.

En la resolución de la OMS correspondiente a la 69ª Asamblea Mundial de la Salud, el 28 de mayo de 2016, denominada “Decenio de las Naciones Unidas de Acción sobre a la Nutrición (2016-2025)” se reafirma que, tras haber revisado los informes correspondientes sobre nutrición en la madre, el lactante y el niño pequeño, y de acuerdo a los ODS, se exhorta a los Estados Partes y a la Dirección de la OMS a elaborar y poner en marcha estrategias en materia de nutrición sobre las madres e infantes, dentro de las cuales se destaca la importancia de la lactancia materna. Por ello, insiste en “seguir apoyando la Iniciativa de Promoción de la Lactancia Materna para impulsar el compromiso político y la inversión en la lactancia materna, piedra angular de la nutrición, la salud y el desarrollo infantiles”⁴¹³.

En la misma 69ª Asamblea Mundial de la Salud, se presentó también la resolución “Eliminación de la promoción inadecuada de alimentos para lactantes y niños pequeños”, donde se realizan orientaciones para “la eliminación de la promoción inadecuada de los alimentos para lactantes y niños pequeños, destinadas a los Estados Miembros, el sector privado, los sistemas de salud, la sociedad civil y las organizaciones internacionales”⁴¹⁴.

En la 71ª Asamblea Mundial de la Salud, el 26 de mayo de 2018, se presentó la resolución “Alimentación del lactante y del niño pequeño”, y se ahonda en las dificultades detectadas respecto al cumplimiento de las recomendaciones de la OMS en el ámbito de la lactancia materna, recogiendo la preocupación:

La resolución recoge, además, la importancia de las políticas públicas globales para poder asegurar los objetivos de salud referidos a la lactancia materna:

De este modo, se insta a los Estados Miembros a reforzar leyes, políticas y estrategias que respalden la lactancia materna por medio de un enfoque multidisciplinar, revitalizando las iniciativas de la OMS sobre lactancia materna, celebrando la Semana Mundial de la Lactancia Materna, luchen para implementar de forma eficaz el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna, y tomen las medidas de salud pública necesarias para garantizar una alimentación complementaria óptima.

Por otro lado, además de las tres Guías fundamentales para la atención y el cuidado de las etapas prenatal, parto y postnatal, y de la Guía para la protección y promoción de la lactancia materna, en el año 2020, y en relación específica a la protección y la promoción de un desarrollo saludable en la infancia, la OMS publicó su guía de recomendaciones “Improving Early Childhood Development” (“Mejorando el desarrollo de la primera infancia”); que reconoce de forma explícita el valor capital que tiene la salud mental materna en el desarrollo infantil⁴¹⁶.

La guía parte del derecho humano de la infancia a alcanzar su máximo potencial de desarrollo, señalando que, para conseguirlo, es imprescindible la prestación de un cuidado receptivo y cariñoso, así como el apoyo a la salud mental materna. Insiste en la importancia de las primeras etapas de la vida y señala que, en aquellas, el papel de la familia es primordial, requiriendo en muchas ocasiones los cuidadores principales apoyo para que los bebés e infantes reciban el cuidado cariñoso y las experiencias de aprendizaje temprano que necesitan.

La guía centra sus recomendaciones en las personas cuidadoras de los infantes en los primeros 3 años de vida, siendo estas, fundamentalmente, sus padres y madres, pero no sólo; e insistiendo en la responsabilidad que tienen los servicios de salud y otras profesiones vinculadas a la infancia, incluyendo aquellos encargados de impulsar políticas de protección.

La guía se estructura en torno a cuatro recomendaciones fundamentales. En primer lugar, que los bebés e infantes deben recibir una atención receptiva (sensible y cariñosa) durante los primeros 3 años de vida; y sus madres, padres y el resto de cuidadores deben recibir apoyos especializados para garantizar que puedan brindar dicha atención receptiva.

En segundo, que los bebés e infantes necesitan experimentar actividades de aprendizaje temprano en los primeros 3 años de vida propiciadas por sus madres, padres y cuidadores, y estos deben recibir, también, apoyos que les permitan ofrecer dichas actividades.

En tercero, que el apoyo para la atención receptiva y el aprendizaje temprano de la primera infancia debe incluirse como parte de las intervenciones para una nutrición óptima de los bebés y niños pequeños; y, en cuarto lugar, que resulta necesario integrar intervenciones psicológicas para el apoyo a la salud mental materna dentro de los servicios de salud y desarrollo de la primera infancia.

Siguiendo el desarrollo de esta cuarta recomendación global de la guía “Improving Early Childhood Development”, en el año 2022, la OMS publicó la primera guía específicamente destinada a atender la salud mental perinatal, denominada “Guide for Integration of Perinatal Mental Health in Maternal and Child Health Services”⁴¹⁷ (“Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantiles”).

Este documento es el primero en desarrollar, de forma específica, recomendaciones para la protección y la atención de la salud mental materna, como parte integral de la salud materno-infantil, suponiendo un reconocimiento internacional, en materia sanitaria, de la importancia de la salud mental perinatal.

En la guía, se considera etapa perinatal aquella que comprende el embarazo y el primer año tras el momento de parto.

La guía supone un avance significativo no sólo por poner en primera línea la importancia capital de la salud mental perinatal (aportando datos tales como que el 20% de las madres experimentarán ideación autolítica o conductas autolesivas, o que, a nivel mundial, 1 de cada 5 mujeres experimentará un trastorno de salud mental en la etapa perinatal), sino, y sobre todo, por dar recomendaciones específicas para implementar la atención a la salud mental materna en la provisión de servicios y para evaluar el impacto de las medidas y los programas establecidos.

El documento recoge la amplia labor en materia de salud mental que se debe realizar durante el periodo perinatal, desde la promoción de la salud mental y la prevención de trastornos mentales, hasta el tratamiento de madres afectadas, la intervención temprana en salud mental dentro de los servicios materno-infantiles y el abordaje de grupos de especial vulnerabilidad. Además, propone un modelo de intervención personalizada y escalonada, adaptada siempre a cada mujer y cada contexto de atención.

La guía está destinada a los profesionales de la salud que atienden a madres o a infantes, así como a los responsables de políticas de salud, aportando una visión completa de la importancia de la salud mental en la etapa perinatal y herramientas y mecanismos para su integración en los servicios sanitarios. Para ello, se estructura en cinco partes fundamentales.

La primera es la definición de salud mental perinatal y los motivos de su importancia. La segunda, la relativa a la provisión de cuidados, incluyendo las labores de promoción, prevención y tratamiento en salud mental perinatal dentro de los servicios de salud. La tercera se centra en la integración de programas de atención, con los mecanismos de planificación efectiva e integrada de la atención a la salud mental perinatal; mientras que la cuarta atiende a la provisión de cuidados para necesidades específicas: la atención específica a la salud mental perinatal en grupos vulnerables y con necesidades especiales (tales como historia de problemas en salud mental, abuso de sustancias, autolesiones o ideas de suicidio, embarazo adolescente, prematuridad, o pobreza, entre otros). Finalmente, la quinta está dedicada a la monitorización y evaluación y señala la importancia de medir el impacto de la implementación de la atención a la salud mental perinatal en los servicios de atención materna e infantil.

La OMS menciona que la etapa perinatal es la época de la vida de las mujeres en la cual habitualmente tienen un mayor contacto con los sistemas de salud, siendo, por tanto, un momento privilegiado para proveer a las mujeres de un apoyo a su salud mental, siempre en función de sus necesidades.

La guía hace especial mención a los determinantes sociales de salud y otros factores de riesgo para presentar una mala salud mental perinatal, incluyendo entre ellos el embarazo adolescente, las experiencias de parto difíciles, la pobreza, la discriminación de género, la malnutrición, las escasas oportunidades educativas, la escasez o ausencia de apoyo social, los desastres naturales, la violencia de género, los embarazados no deseados, los problemas de fertilidad o el abuso de sustancias.

Del mismo modo, recoge que la salud mental no es únicamente la ausencia de problemas mentales, sino que supone un estado de bienestar que permite a los individuos desarrollar su máximo potencial, lidiar con los factores de estrés cotidianos y contribuir en sus comunidades. Y enumera, también, una lista de factores protectores para la salud mental perinatal, tales como la presencia de apoyo social, las oportunidades educativas, las oportunidades para generar ingresos (prestaciones y pagos de servicios esenciales), las experiencias de parto positivas o la asistencia sanitaria de calidad.

La guía señala que, a pesar de que los problemas de salud mental son frecuentes en la etapa perinatal, muchas mujeres no reciben la atención que necesitan en este ámbito debido, en gran parte, a la falta de formación de los profesionales sanitarios en materia de salud mental, lo que les impide identificarlos.

Para la provisión de atención a la salud mental perinatal, OMS recomienda un abordaje por pasos e individualizado, de forma que se haga un cribado rutinario de problemas de salud mental dentro del seguimiento habitual pre y postnatal, con una perspectiva de abordaje desde las intervenciones psicosociales, y sólo en los casos en los cuales las mujeres presenten problemas prolongados en el tiempo, o problemas de salud mental graves, estas sean derivadas a dispositivos especializados de salud mental.

Resulta especialmente destacable la recomendación de proporcionar la atención en salud mental a las mujeres que son madres integrada en los servicios de salud materno-infantiles (esto es, en el seguimiento obstétrico, pediátrico, etcétera), y no en recursos especializados de salud mental, excepto en casos de gravedad, para aumentar la población diana de mujeres atendidas, mejorar la adherencia y disminuir la estigmatización.

Así, la OMS propone generar ambientes de apoyo y respetuosos con las mujeres, promover la salud mental y la prevención de trastornos mentales mediante la implementación de diversos programas psicoeducativos, de entrenamiento en manejo del estrés y de refuerzo del apoyo social (con especial énfasis en el apoyo familiar y de las parejas), integrando el tratamiento de los problemas de salud mental en los servicios sanitarios materno-infantiles, siempre que los síntomas sean de leve a moderados.

La OMS recomienda que esta atención sea ofrecida por profesionales de la psicología especializados en la etapa perinatal. En los casos de mujeres con problemas de salud mental moderados a graves, la OMS sí recomienda su derivación a servicios especializados en salud mental.

Para la prevención y la promoción de la salud, la guía recomienda desarrollar actividades de psicoeducación, de gestión del estrés, promover el fortalecimiento del apoyo social, desarrollar habilidades para la vida (tales como habilidades de comunicación, de parentalidad, etcétera), así como favorecer que los profesionales se formen para reconocer adecuadamente los síntomas de salud mental, en la identificación de factores de riesgo, y usen herramientas de cribado.

La guía señala que muchas mujeres que experimentan problemas de salud mental perinatal encuentran dificultades para activar sus redes de apoyo, y los profesionales que las asisten pueden ayudarlas a identificar a personas de su entorno con las que conectar y de las cuales recibir apoyo. Se recoge que los grupos de apoyo pre y postnatales suponen lugares de oportunidad para encontrar el apoyo de iguales. Del mismo modo, la guía recoge que las parejas y los cuidadores de las madres también son vulnerables a sufrir problemas de salud mental durante el periodo perinatal, y la atención de los mismos puede repercutir positivamente en la salud de toda la familia.

Respecto al tratamiento, la guía recoge que debe realizarse en función de la gravedad de los síntomas, debiendo estar siempre presente el apoyo psicosocial, y señala la posibilidad de ofrecer tratamiento psicológico y/o medicación, debiendo los casos graves ser siempre valorados por un especialista.

La OMS reconoce la existencia de una evidencia creciente favorable a las intervenciones psicológicas en salud mental perinatal. Señala que generalmente estas intervenciones son realizadas por especialistas en psicología, pero recoge la posibilidad de entrenar en algunas intervenciones a otros profesionales, como médicos generales, trabajadores sociales o educadores, bajo la supervisión de los especialistas, para poder ofrecer algunas de las mismas.

Respecto a los fármacos, refiere que en ocasiones pueden ser necesarios debido a la gravedad de los síntomas, la ineficacia de las intervenciones psicoterapéuticas o la existencia de un diagnóstico como esquizofrenia o trastorno bipolar.

Además, la guía ofrece estrategias para el diseño y la implementación de programas de salud mental perinatal, recomendando la adaptación de los mismos a su entorno cultural, y el entrenamiento adecuado de los profesionales de salud, favoreciendo siempre la coordinación entre equipos y el trabajo integrado entre disciplinas.

De particular interés para el presente trabajo son las especificaciones que realiza la guía para la atención de grupos de mujeres con necesidades especiales, entre las cuales recoge las siguientes situaciones:

En cuanto a los planes de monitorización y evaluación de los servicios de salud mental perinatal, la guía de la OMS recomienda que se elaboren al mismo tiempo que se desarrolla su implantación, integrándolos en los procesos ya existentes, y señala la necesidad de garantizar un sistema de registro adecuado de los datos que respete los principios de privacidad, confidencialidad y seguridad para proteger tanto a las mujeres como a los profesionales sanitarios de la estigmatización y la discriminación. Es imprescindible revisar periódicamente los datos recogidos para evaluar el impacto de los servicios de salud mental perinatal. Además, en la línea de las actuales evaluaciones de calidad, se recomienda valorar la provisión de cuidados empleando diversas herramientas, tales como encuestas, entrevistas o grupos de trabajo.

Como se ha señalado con anterioridad, la vinculación afectiva de la madre con el bebé puede comenzar desde el momento de la concepción, e incluso desde antes de la misma, en relación al deseo parental; en este caso, el deseo maternal. En la especie humana, no se ha demostrado la existencia del denominado “instinto materno”, o patrones conductuales fijos y predeterminados de manera innata que conduzcan a la reproducción, sino que las conductas sexuales y reproductivas se hallan entramadas dentro de la cultura y el desarrollo psicológico de los individuos. Así, el deseo de ser madre o padre es una realidad compleja, que emerge en la confluencia de la infancia propia y la biografía individual, con los contextos socioculturales en los que está inserta la persona y los roles sociales preeminentes en cada momento. Según expresa Laplanche (1987)⁴³²:

La motivación con la cual se produce la concepción de la hija o hijo, y el deseo maternal respecto de dicho hijo, han demostrado tener una gran relevancia para la vivencia emocional durante el embarazo y para la posterior vinculación afectiva con el bebé nacido⁴³³. Por ello, cuando se producen embarazos no deseados, también la vinculación afectiva postparto de las madres puede verse dificultada, incluso cuando se produce la aceptación del hijo durante el proceso del embarazo. Entendiendo que, en el momento histórico actual, la mayor parte de las maternidades en las sociedades occidentales son libremente elegidas por las madres, cabe señalar que las problemáticas respecto del deseo maternal se han ido transformando, y la etapa periconcepcional afronta, ahora, nuevos desafíos.

El avance imparable del desarrollo científico-técnico, unido al retraso de la edad materna que están viviendo las sociedades occidentales (siendo la edad media del primer hijo en España de 32 años), y a la elección de mujeres que deciden ser madres fuera de la pareja heterosexual, han supuesto un incremento exponencial del empleo de técnicas de reproducción asistida (TRA), abriendo un abanico de interrogantes y nuevas situaciones –nunca antes contempladas en la historia del ser humano–, respecto de los límites bioéticos de las mismas, así como sobre la filiación, el parentesco, y los derechos de las y los menores concebidos por estas técnicas⁴³⁴. A continuación, se expondrán la problemática de la infertilidad y algunas nociones básicas sobre TRA.

La mayor parte de las mujeres en edad fértil presuponen que, en caso de experimentar el deseo maternal, van a poder tener hijos si así lo deciden. Como refiere Christiane Northrup (2007):

Una de las causas principales por las cuales puede frustrarse el deseo materno es la infertilidad. Se denomina infertilidad a incapacidad para conseguir un embarazo a término después de al menos un año de mantener relaciones sexuales habituales y sin utilizar medios anticonceptivos. De este modo, la infertilidad hace referencia a aquellas mujeres que pudiendo concebir, no consiguen llevar a término un embarazo, puesto que sufren algún tipo de pérdida durante el mismo (aborto o parto inmaduro con fallecimiento y óbito fetal). Como todas las pérdidas, las perinatales suponen procesos de duelo que, además, pueden verse dificultados por las especiales circunstancias en las que tienen lugar, y que a menudo requiere atención psicológica específica. Por otro lado, la esterilidad hace referencia a la incapacidad para que se produzca la concepción. Ambas condiciones (infertilidad o esterilidad) pueden calificarse como primarias o secundarias, en función de si ha habido o no previamente el nacimiento de al menos un hijo vivo.

La OMS, en su documento sobre la infertilidad publicado en 2020, ha catalogado como enfermedad crónica a la “incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales no protegidas”, y señala que su repercusión afectiva es comparable a la de los procesos oncológicos. Si se atiende a la definición clásica de enfermedad de la OMS, ciertamente la infertilidad, aunque en la mayoría de los casos no genera malestar físico, sí produce frecuentemente malestares de índole psíquica y social⁴³⁶.

La infertilidad es un problema de salud creciente en las sociedades occidentales. Se estima que, en los países de occidente, en torno a un 15 % de la población en edad reproductiva tiene problemas para conseguir una gestación, y estas cifras parecen ir al alza⁴³⁷.

En España, según los datos ofrecidos por el Instituto Nacional de Estadística, los nacimientos año a año no dejan de reducirse. Así, el año 2021 marcó un nuevo mínimo histórico en número de nacimientos en España tras registrarse un total de 336.811, la cifra más baja contabilizada desde que se tienen datos, en 1941 (en plena posguerra española), según el informe “Movimiento Natural de la Población” (INE, 2022)⁴³⁸. Esta cifra de nacimientos supone una caída de un 1,3% con respecto a los números registrados en 2020 (unos 4.500 niños menos), y mantiene la tendencia a la baja que el INE ha registrado en la última década, que únicamente fue interrumpida en el año 2014. De hecho, el informe determina que, en la última década, desde el año 2011 la cifra de nacimientos ha descendido un 28,6%. La denominada tasa de natalidad (medida de cuantificación de la fecundidad empleada en los estudios demográficos, que calcula el número de nacimientos por cada mil habitantes en un año) en el año 2021 fue del 7,1‰ (considerada muy baja). También el Índice de Fecundidad (número medio de hijos por mujer en edad fértil), de 1,19, se encuentra muy por debajo del reemplazo generacional (2,1) y en el año 2021 era el segundo más bajo de Europa (sólo por detrás de Malta) y uno de los más bajos del mundo⁴³⁹.

Es reseñable que, aunque en la mayoría de los países de Europa se ha constatado un descenso de la natalidad y la fecundidad y un aumento de la edad materna en las últimas décadas, el caso de España es particularmente extremo. Según los datos estadísticos de Eurostat, en el contexto de la UE-28, España –junto a Portugal e Irlanda– es la economía en la que el índice de fecundidad se ha reducido con mayor intensidad entre 1975 y 2017. De ser el segundo país con la fecundidad más elevada, después de Irlanda, ha caído hasta el penúltimo lugar con 1,3 hijos por mujer en 2017 (último año disponible para la Unión Europea), solo por encima de Malta (1,26), en niveles parecidos a Chipre (1,31), Italia (1,32) y Grecia (1,35) y lejos de Francia (1,9) o Suecia (1,78). Es preocupante que ningún país de la UE-28 alcance el nivel de reemplazo generacional, poniendo en peligro la sostenibilidad demográfica⁴⁴⁰.

En España, casi tres de cada cuatro mujeres desean tener al menos dos hijos⁴⁴¹. No hablamos de las mujeres que no desean ser madres, sino de aquellas que, deseándolo, no pueden acceder a la maternidad por falta de condiciones materiales adecuadas para ello. Es la paradoja de la libre elección de la maternidad: antes, la maternidad era una obligación impuesta a las mujeres; sin embargo, en el momento actual las mujeres pueden elegir ser madres, y decidir cómo y cuándo serlo. En teoría. Pero la realidad es que hay un gran número de mujeres que quieren ser madres, o madres antes, o madres de más hijos, que no pueden acceder a esa maternidad deseada.

Si bien no se puede atribuir la infertilidad occidental a una única causa, parece que la causa principal de su incremento es el retraso en la edad materna, aunque también se ha constatado un empeoramiento de la calidad seminal masculina. Además, el estrés y los modos de vida asociados a los países postindustriales parecen repercutir negativamente en la fertilidad, como se analizará someramente a continuación.

El primer gran hito de la reproducción artificial o asistida se retrotrae al día 25 de julio de 1978, cuando se produjo en Gran Bretaña el nacimiento de Louise Brown, el primer bebé concebido con medios artificiales. Desde entonces, los avances científico-técnicos en el ámbito de la reproducción humana asistida han sido imparables, con el desarrollo de técnicas muy variadas y de mayor eficacia

En España, el 9% de los partos en 2019 fueron concebidos por medio de reproducción asistida, habiéndose producido posteriormente una contención de estas cifras en relación con la detención de muchos de los procesos en curso por la pandemia de COVID-19, y que, tras la superación de la misma, parecen estar aumentando nuevamente, habiendo superado, en 2023, los niveles pre-pandemia en más de un 13%⁴⁵⁵.

Los procesos de reproducción asistida son experiencias altamente estresantes para las mujeres que los atraviesan, así como para sus parejas, en el caso de que la tengan. Cabe señalar que, en el año 2020, el 24% de las familias en España era monoparentales y, de ellas, y el 81% contaban con la madre como única progenitora⁴⁵⁶, siendo cada vez más frecuente la elección por parte de mujeres que deciden ser madres sin pareja y recurren para ello a las técnicas de reproducción asistida (TRA).

Los factores de estrés asociados a la reproducción humana asistida son de muy diverso origen y naturaleza, y abarcan desde los tratamientos y procedimientos médicos a los que las mujeres deben someterse (analíticas, estimulaciones ováricas, punciones vaginales, transferencias embrionarias…), hasta el contexto social y económico de la mujer (el desgaste que puede suponer en la relación de pareja cuando la hay, el costo de muchos de los tratamientos, las bajas laborales…), pasando por las experiencias biográficas e identitarias de las mujeres, que a menudo experimentan sentimientos de tristeza y poca valía en situaciones de infertilidad⁴⁵⁷. Los procesos de reproducción asistida se caracterizan por la repetición de la vivencia de esperanza (al inicio del ciclo) y fracaso (cuando llega la menstruación). Además, aunque la Cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud incluye la reproducción asistida con criterios más abiertos respecto de otros países, existe una gran cantidad de criterios de exclusión (como la edad materna, haber tenido un hijo previo, o la falta de cobertura de algunas técnicas), que inducen a muchas mujeres a escoger la atención en clínicas privadas, asumiendo con ello elevados costos económicos. También pueden influir negativamente en el estado afectivo de las mujeres el sometimiento a intervenciones médicas y quirúrgicas dolorosas, y la invasión a la privacidad sexual de la pareja

Por ello, resulta fundamental que las mujeres que van a iniciar procesos de reproducción asistida sean adecuadamente informadas respecto a las emociones desagradables y los obstáculos psicológicos más frecuentemente asociados a los mismos, así como la oportunidad de acceder a dispositivos específicos de atención a la salud mental perinatal.

La mayor parte de las mujeres que se someten a procedimientos de reproducción asistida debido a una situación de infertilidad presentan una reacción vital ante los mismos, con síntomas ansiosos depresivos, que suelen resolver de manera adecuada una vez finalizados los procedimientos. Son las denominadas “trayectorias resilientes”. No obstante, más de un tercio de las mujeres (entorno a un 37%) continúan presentando dificultades emocionales significativas una vez finalizados los procedimientos, y hasta un 10% de las mujeres mantendrían un malestar atribuido a dicha experiencia más de 10 años después⁴⁵⁸.

La aparición y la cronificación de problemas de salud mental en mujeres que se han sometido a técnicas de reproducción asistida se ha asociado, fundamentalmente, a cuatro factores bien definidos: los fracasos en el tratamiento, la insatisfacción en la pareja, una escasa red de apoyo social y la presencia de cogniciones negativas respecto a la infertilidad⁴⁵⁹. Por tanto, se debe considerar que la existencia de estos factores son indicadores de riesgo para el desarrollo de un trastorno mental en las mujeres, siendo recomendable realizar una evaluación sobre su estado afectivo para proceder a su derivación, en caso de que sea necesario, a una consulta especializada en SMP.

Mujer de 36 años que acude a la consulta de Psiquiatría Infanto-Juvenil derivada desde Ginecología por mal estado afectivo en relación a esterilidad primaria.

La mujer relata sentimientos de intensa tristeza, refiere vivencias de defecto somático: “es como si hubiera algo defectuoso en mi cuerpo, o en mí misma”, y rumiaciones ansiosas con alta carga de culpa. Explica que, previamente, ella nunca había presentado deseo maternal: “No quería ser madre, no me preocupaba no tener hijos: bastante tenía con la carrera profesional, todo lo del trabajo, y sacarme el doctorado. En realidad, no me lo planteaba: pensaba que no me apetecía tener niños, pero en el fondo creía que, si en algún momento cambiaba de opinión, me quedaría embarazada sin problemas”. Cuenta que, con 34 años, formalizó su relación de pareja con un hombre con el que había iniciado un vínculo afectivo dos años atrás. “De pronto, sentí el impulso, las ganas. No era una necesidad exactamente, pero sí me descubrí ilusionada con la idea de crear mi propia familia, de que criar un hijo entre los dos, que fuera de los dos.” Tras un año de búsqueda manteniendo relaciones sexuales sin protección, no consiguieron el embarazo, por lo que fueron derivados a una consulta específica de fertilidad. “Ahí empezó el calvario: los exámenes, las pruebas… No encontraron nada. Nos dijeron que esto es una situación bastante frecuente, que hay muchas parejas infértiles y que nunca se llega a conocer la causa”. Expresa elevados sentimientos de culpa porque “También me dijeron que yo ya no era joven, que en las mujeres la capacidad reproductiva desciende mucho a partir de los 35 años. Yo de eso no tenía ni idea, veía a todas mis amigas y compañeras de trabajo sin hijos, o teniéndolos a los 36, 37, 38 años y pensaba que, a día de hoy, eso era bastante sencillo”. Refiere: “Ojalá alguien me lo hubiera dicho antes, de verdad: no sé si hubiera tomado otras decisiones, pero, por lo menos, habría sabido qué esperar. El palo ahora ha sido monumental, y me siento engañada”. Explica que le han ofrecido la posibilidad de iniciar tratamientos de reproducción asistida, refiere ambivalencia respecto a esta opción: “No sé si quiero empezar ese camino, pero no me siento capaz de cerrarme a la posibilidad de ser madre”.

Se realiza acompañamiento terapéutico de esta paciente a lo largo de un año, durante el cual decide someterse a inseminación artificial, logrando un embarazo en el segundo intento, que consigue llevar a término sin otras incidencias.

El retraso de la edad materna es un hecho constatado en las sociedades industrializadas; especialmente, en relación a la población universitaria. En España, la edad materna es la segunda más avanzada de Europa (sólo por detrás de Italia) y la tasa de fertilidad (o número de hijos por mujer), es, también, la segunda más baja de Europa (solo por detrás de Chipre). A esta situación de descenso imparable de la natalidad se le ha venido a denominar “invierno demográfico”⁴⁶⁹. Se podría considerar entonces que las mujeres españolas no desean ser madres. Sin embargo, esto no coincide con los resultados de algunas de las encuestas del INE, ya mencionadas previamente, según las cuales ¾ partes de las mujeres españolas desean tener al menos dos hijos (2018)⁴⁷⁰. Y según un estudio de la Universidad de Barcelona, más de la mitad de las mujeres españolas de 40 a 49 años que no han tenido hijos se arrepienten de no haberlos tenido⁴⁷¹. Por lo tanto, el retraso de la maternidad, la disminución del número de hijos o la ausencia de acceso a la misma no parecen deberse, al menos únicamente, a los deseos de las mujeres, sino a decisiones posiblemente condicionadas por las condiciones laborales, materiales y personales de las mujeres españolas. Y, para que las mujeres puedan tomar esta decisión de manera realmente autónoma, resulta imprescindible garantizar su derecho a la información sobre fertilidad, tema incluido en la salud reproductiva.

Se entiende por atención preconcepcional al cuidado continuo de las mujeres que se encuentran en edad reproductiva para que, cuando decidan quedarse embarazadas, se encuentren en el mejor estado de salud posible⁴⁷². La consulta preconcepcional, propuesta por la OMS, que estaría al cargo de Enfermería en los centros de salud comunitarios, aparece recogida en la “Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio” del Ministerio de Sanidad español⁴⁷³. Sin embargo, los contenidos sugeridos para dicha consulta en la guía son todos para “las mujeres que planifican un embarazo”, sin contemplar por tanto contenidos informativos destinados a mujeres que no estén contemplando en el momento presente dicha gestación. De este modo, al no incluir a las mujeres que no se están planteando una maternidad inminente, la información de salud reproductiva sobre la evolución de la fertilidad y los riesgos asociados a la edad no se ofrece si no es la mujer quien lo pide⁴⁷⁴. Esta falta de información podría tener importantes repercusiones en la capacidad de decisión de las mujeres en materia reproductiva. Se ha sugerido la hipótesis de que las mujeres tienden a sobreestimar su capacidad fértil, situación que podría contribuir en algunas decisiones de posponer la búsqueda de un embarazo⁴⁷⁵.

Hasta el momento, se han tendido a orientar los derechos reproductivos hacia la prevención de embarazos no deseados, y, sin embargo, en el momento histórico y social actual, en países como España, algunas de las dificultades a las que se enfrentan las mujeres es, precisamente, el deseo de un embarazo que no se consigue. Este caso refleja la ausencia de una adecuada información en salud reproductiva, pues no se ofreció a la paciente toda la información acerca de la evolución de la fertilidad y las tasas de no consecución de embarazo buscado por edades, para que pudiera realizar su proceso de toma de decisiones. El derecho a la información en salud reproductiva incluye también el conocimiento sobre el descenso de la fertilidad de las mujeres asociado a la edad, así como los riesgos médicos asociados a maternidades tardías, debiendo destinar a ellos los mismos esfuerzos formativos que se realiza en temas tales como la anticoncepción o los hábitos de vida saludables preconcepcionales.

Mujer de 55 años de edad, procedente de otra Comunidad Autónoma, que acude a parir a un hospital del Servicio Nacional de Salud, escogido libremente. Embarazo concebido por Reproducción Asistida (transferencia embrionaria mediante doble donación de gametos) en una clínica privada, asentada en una tercera Comunidad Autónoma. El parto se desencadena de manera espontánea en la semana 37, siendo necesario concluirlo con cesárea urgente debido a las altas tensiones maternas registradas durante el trabajo de parto, con datos de riesgo de pérdida de bienestar fetal. Se produce el nacimiento de un varón sano, con 2.200 gramos de peso. La madre decide iniciar lactancia artificial.

Debido a la ausencia de un acceso unificado a las historias clínicas, el acceso a los antecedentes personales de la madre se ve dificultado en las primeras horas. Finalmente, es la pareja de la madre quien aporta informes clínicos de la misma, donde se recoge que la paciente ha realizado seguimiento en la red de salud mental de su Comunidad Autónoma desde los 30 años de edad, con diagnóstico clínico de trastorno delirante de tipo somático, por el cual había mantenido la certeza de haber estado embarazada durante años, en probable relación con un mioma uterino gigante que presentaba y que, finalmente, le fue extirpado a los 47 años de edad. A partir de ese momento, la temática de su discurso cambió, relatando a su psiquiatra de referencia su deseo de volver a sentirse embarazada. Dada la imposibilidad de acceder a tratamientos de reproducción asistida por el circuito público de salud, inició un recorrido a lo largo de diversas clínicas privadas, hasta dar con una que aceptó realizar la transferencia embrionaria, sin tomar en consideración la elevada edad de la mujer en aquel momento (54 años), ni su estado mental. Ha recibido seguimiento obstétrico durante los dos primeros trimestres en su Comunidad Autónoma de residencia habitual, y en el tercer trimestre, en la Comunidad Autónoma de Madrid, donde ha dado a luz. En ningún momento durante el embarazo ha recibido atención especializada en el ámbito de la salud mental (exceptuando una cita con su psiquiatra de referencia tras confirmar su embarazo, donde se retiró todo el tratamiento farmacológico sin haber realizado, en apariencia, una valoración de riesgo/beneficio). No se ha realizado ninguna intervención psicosocial ni se ha ofrecido tratamiento psicoterapéutico. No se ha hecho ninguna valoración acerca de la salud mental perinatal que aparezca recogida en ningún informe clínico, ni se ha propuesto derivación a ningún servicio especializado, según refiere la propia paciente al ser preguntada, situación que confirma su pareja. Ella reconoce que le hubiera gustado “poder hablar con alguien” de cómo estaba llevando su embarazo. Refiere que “no fue más a su psiquiatra por miedo de que éste avisara a Servicios Sociales y pudieran quitarle de nuevo a su hijo”, pero explica también que ninguno de los profesionales que la atendieron le ofreció ningún tipo de apoyo. “Una de las ginecólogas me llegó a decir que cómo esperaba tener un embarazo bueno, con mi edad y mis antecedentes, sin darme más opciones que aguantarme”.

Se realiza notificación a la trabajadora social para coordinar el caso con Servicios Sociales y garantizar la protección del menor, descubriéndose en ese momento que, además, la mujer tenía un hijo previo que acababa de cumplir la mayoría de edad y cuya tutela le había sido retirada cuando tenía cinco años, por negligencias graves en el cuidado.

El caso previamente expuesto pone de manifiesto algunas de las deficiencias de la Ley 14/2006, de 26 de mayo sobre Técnicas de Reproducción Asistida que actualmente está vigente en España y regula los procesos de reproducción asistida en territorio nacional. Se observan deficiencias relativas a la ausencia de un límite de edad clínicamente adecuada para el acceso a dichas técnicas o tratamiento, y se explicitan las dificultades que la mentada ley supone en relación a la capacidad y la toma de decisiones. La ley recoge claramente los casos de discapacidad reconocida legalmente. Propone que, en el caso de dudas respecto de la capacidad de la mujer, sea el equipo médico quien tome la decisión en comunicación con la misma. El principal obstáculo práctico de este principio es, precisamente, la gestión privada de la mayor parte de las técnicas reproductivas más controvertidas a nivel ético (como son la ovodonación y la donación de embriones). Mientras en el Sistema Nacional de Salud los profesionales no reciben un rédito económico directo de sus intervenciones, el peso de la retribución económica que supone cada uno de estos tratamientos en la clínica privada puede interferir en la toma decisiones de los profesionales y distorsionarla.

En el caso expuesto, tras conocer la imposibilidad de acceder a un proceso de reproducción asistida por el Sistema Nacional de Salud, la mujer consultó a varias clínicas privadas hasta dar con una que accedió a tratarla, pese a haber sobrepasado la edad clínicamente recomendable para llevar adelante una gestación y sin que, a la vista de los resultados, los profesionales que llevaron a cabo la transferencia embrionaria tuvieran en cuenta la naturaleza de las motivaciones concretas de esta mujer para buscar un embarazo, sin evaluar adecuadamente su competencia para tomar dicha decisión, a tenor de su patología mental, y sin tomar en cuenta los antecedentes de retirada de tutela respecto de su anterior hijo.

De este modo, en el presente supuesto, se ha vulnerado el principio de “protección a las generaciones futuras” que recoge la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO, puesto que, en la aplicación de nuevas técnicas biomédicas (en este caso, reproducción asistida mediante transferencia embrionaria), no se ha considerado la básica protección del menor concebido por medio de las mismas, ni su interés superior.

Pero también respecto a la mujer que ha sido madre se observa una flagrante desatención en su salud, puesto que no ha recibido una adecuada atención a su problema de salud mental a lo largo de su proceso de reproducción asistida ni, una vez conseguido el embarazo, se ha adoptado, desde los servicios de salud materno-infantil, ninguna medida para procurar por su atención a la salud mental perinatal. Independientemente de los componentes ético-legales que, en este caso, se asocian a la aplicación de técnicas de reproducción asistida a una mujer de edad muy avanzada desde la perspectiva de la fertilidad de la mujer, con un trastorno mental específicamente focalizado en la temática de reproducción, y con un antecedente de un menor desprotegido, de quien se retiró la tutela, no hallamos ante una mujer con problemas de salud mental que ha atravesado por un embarazo y un parto sin recibir una atención especializada en salud mental. La existencia de un trastorno mental previo es siempre una situación de mayor vulnerabilidad para la salud de la madre y, sobre todo, del bebé, con posibles implicaciones a largo plazo. Esta necesidad debe ser identificada y tratada de manera individualizada, prestando apoyo psicosocial y, en este caso, psicoterapéutico y probablemente farmacológico a la mujer, siempre con su consentimiento. La ausencia de esta integración de la salud mental en la atención perinatal a esta mujer no sigue las recomendaciones de la OMS, recogidas en su “Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantiles”. La mujer reconoce que necesitaba apoyo especializado, explicita su miedo acudir a su psiquiatra por si eso suponía una retirada de su bebé al nacimiento, pero al transmitir su malestar en el embarazo recibió un trato inadecuado, en el cual ella sintió que le transmitieron que aquel malestar era culpa suya, sin ofrecer ningún apoyo o intervención. Esta práctica médica no sólo no identifica e interviene adecuadamente sobre un problema de salud mental perinatal, sino que es, en sí misma, dañina, con potencial iatrogénico sobre la salud mental de una mujer embarazada.

Además, en este caso, la falta de atención a la salud mental supone una vulneración de los derechos relativos a la atención en salud de las mujeres, reconocidos en la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer, en su artículo 12 apartado 2 (que reconoce la obligación de los Estados Partes de garantizar a la mujer servicios de salud apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, y que en este caso implica, de forma ineludible, los servicios de salud mental). El derecho a la salud de ese bebé, reconocido en el artículo 24 de la Convención de los derechos del Niño, también implica la obligación de proveer de servicios de salud adecuados a su madre en las etapas pre y postnatal.

El desarrollo imparable de las técnicas de reproducción asistida, y el previsible aumento de situaciones éticamente complejas, hacen recomendable reevaluar los vacíos legales actualmente existentes, para acomodar el Derecho a los nuevos escenarios, de modo que se garanticen los derechos y la necesaria protección de las criaturas concebidas por estas técnicas.

Del mismo modo, es obligado tener en cuenta la atención a la salud mental de las mujeres que recurran a procesos de reproducción asistida y que lo precisen, independientemente de la complejidad de los escenarios en los cuales estos procesos reproductivos han podido tener lugar.

Mujer de 42 años de edad que es derivada a consulta de salud mental perinatal por mal estado afectivo y vivencias de rechazo hacia su bebé, de dos semanas de edad. La bebé fue concebida por ovodonación, después cuatro años de búsqueda de embarazo mediante tratamientos de reproducción asistida, realizándose al inicio fecundación in vitro del óvulo de la madre y, tras fracaso en tres ciclos (el tercero de ellos con implantación embrionaria, pero posterior interrupción voluntaria del embarazo en la semana 14, tras realizarse diagnóstico gestacional de trisomía del cromosoma 21), se propuso ovodonación, que la madre aceptó.

La gestación transcurrió sin incidencias, al margen de una sospecha ecográfica de paladar hendido en control ecográfico de la semana 20, que se descartó con la realización de una Resonancia Magnética Nuclear (RMN). La mujer cuenta que fue una etapa “emocionalmente muy difícil”, pero que nadie desde el sistema de salud le preguntó al respecto ni le ofreció apoyo. El parto fue a término en la semana 38, espontáneo y vaginal, con un peso de la recién nacida de 2.000 gramos. Se advierten dificultades para el enganche de la lactancia en el periodo inmediatamente postnatal; tras exploración física por parte de Pediatría, se objetiva la existencia de retrognatia mandibular (rasgo dismórfico facial consistente en una mandíbula inferior desplazada posteriormente). Tras mantener observación en Cuidados Intermedios de Neonatología durante cuatro días, descartándose asociación con otras malformaciones, y garantizando la alimentación adecuada del bebé (con alternancia de lactancia materna al pecho con biberones de leche materna, siguiendo los deseos de la madre), se procede al alta al domicilio, si bien Pediatría cursa la derivación a Psiquiatría al advertir dificultades en la relación de la madre con la bebé.

En la consulta, la madre verbaliza malestar afectivo intenso en relación con vivencias de rechazo de su bebé, así como culpa por estar experimentando dicho rechazo. Expresa sentirse “engañada” en cuanto a la donación de óvulos (“se suponía que eso evitaría que mi hija naciera con problemas”, explica), y señala ausencia de identificación con su bebé (“no la siento como una hija mía, no encuentro en ella nada que sea mío”). Verbaliza, asimismo, miedo a que la retrognatia de la menor se asocie a otras dificultades a lo largo del desarrollo, refiriendo: “No puedo evitar pensar que todo lo malo que le pasa a mi hija es una herencia de su madre genética”.

Durante el seguimiento en la consulta de psiquiatría perinatal, se trabaja en la vinculación madre-bebé, validando sus experiencias emocionales negativas y favoreciendo las interacciones positivas madre-hija. Se anima a la madre a traer a su bebé a la consulta y a tenerla en brazos, se señala positivamente la regulación emocional que realiza la madre cada vez que la niña llora o se queja, así como los esfuerzos que realiza para mantener la lactancia materna, hasta lograr su alimentación exclusiva al pecho, pese a las dificultades iniciales de la bebé para engancharse. En la despedida del proceso terapéutico, la madre refiere sentirse más tranquila, con experiencias de reconocimiento de la bebé como su hija y disfrute en muchas de sus interacciones, refiriendo, no obstante: “Deberían avisarnos de que ser madre de un hijo (concebido) por ovodonación se puede parecer a ser madre por adopción: aunque lo lleves en tu útero, lo paras y le des el pecho, la existencia de otra madre genética está ahí, y hace que lo vivas de forma diferente… Sigues siendo su madre, pero la experiencia de la maternidad puede ser diferente.”

Más allá de las cuestiones éticas y legales relativas a la donación de óvulos, nos encontramos, de nuevo, con una importante carencia en materia de información a las mujeres que se plantean ser madres por esta vía, que compromete el derecho a la autonomía y la libertad de las mujeres en su toma de decisiones relativa al consentimiento necesariamente informado ante esta técnica de reproducción asistida.

La llegada a la maternidad por medio de la ovodonación no es un camino sencillo, pues las indicaciones de la misma son las derivadas de la incapacidad de la mujer que desea ser madre para producir ovocitos viables (debido a un fallo ovárico que puede ser secundario a una edad avanzada, o a algunas condiciones médicas; pero, en la mayoría de los casos, dicha conclusión se alcanza después de sucesivos intentos fallidos de fecundación con óvulos propios), o por la presencia de enfermedades genéticas de transmisión materna (como son las enfermedades mitocondriales)⁴⁷⁶. En cualquier caso, es frecuente que las mujeres que recurran a la ovodonación lo hagan después de largos e infructuosos procesos de búsqueda de la gestación, a veces con pérdidas gestacionales previas, y tengan por tanto una elevada carga de eventos traumáticos en el ámbito reproductivo⁴⁷⁷. Se suma, además, la renuncia a tener una descendencia genética, situación muy dolorosa que se ha reconocido como un auténtico duelo, el duelo genético, que, como todos los procesos de duelo, debe ser elaborado⁴⁷⁸. Por ello, resulta necesario explicitar con las mujeres que se plantean la ovodonación los retos que pueden encontrarse en esa maternidad, que en ocasiones pueden incluso asemejarse a los de la adopción⁴⁷⁹, tal y como la mujer protagonista de este caso expresó de manera espontánea. De nuevo, una información preconcepcional clara, honesta y basada en las evidencias científicas, con adecuada mención a los riesgos y los beneficios, que no empuje en la dirección de una decisión determinada, resulta imprescindible para un consentimiento informado que realmente garantice a las mujeres su derecho de autonomía.

Por otro lado, resulta indispensable garantizar un apoyo psicológico especializado a aquellas mujeres que deciden ser madres por medio de la ovodonación, debido a la complejidad emocional, y también física, que asocia esta técnica de reproducción asistida⁴⁸⁰. No ofrecer este apoyo supone un menoscabo del derecho a la salud de las mujeres que optan por recurrir a esta técnica, al obviar el impacto negativo y las secuelas psicológicas que pueden asociar estos tratamientos, y que necesitan un diagnóstico y un tratamiento especializados. Además, la mujer de este caso cuenta una situación emocionalmente difícil durante la gestación, relativa a una sospecha de paladar hendido en el feto, que ninguno de los profesionales que la atendieron durante el seguimiento de la gestación detectó ni evaluó, y para la cual no recibió atención. Esto es contrario a las recomendaciones de la OMS, recogidas en su “Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantiles”.

Nuevamente, se detectan deficiencias en la atención a la salud materno-infantil, puesto que la salud mental perinatal es una parte esencial de la misma. Por tanto, se entiende nuevamente que se está vulnerando el artículo 12 de la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer, en su epígrafe 2, acerca de la obligación de los Estados Partes de garantizar servicios de salud adecuados a las mujeres en su derecho a la salud reproductiva, en su embarazo, parto y etapa postnatal, y el artículo 24 de la Convención de los derechos del Niño, sobre su derecho al máximo nivel de salud que sea posible, que debe ser garantizado, entre otras medidas, mediante una adecuada prestación en salud a las mujeres en las etapas pre y postnatal.

En definitiva, los derechos vulnerados en el presente caso son los relativos al enfoque de derechos humanos en salud; fundamentalmente, el derecho a la información sanitaria (cuya ausencia compromete el derecho a la autonomía y libertad en la toma de decisiones). Además, no se siguen las recomendaciones de la OMS acerca de la consulta preconcepcional, ni las directrices recogidas en su “Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de atención a la salud materno-infantil”. Tampoco se ha atendido adecuadamente la salud mental perinatal materna hasta una etapa postnatal, desatendiendo las recomendaciones de la OMS y vulnerando el artículo 12 de la Convención de la CEDAW y el artículo 24 de la Convención de los derechos del Niño.

Adolescente mujer de 12 años de edad que ingresa en Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Breve de Adolescentes por ideación autolítica activa. La menor refiere ideación suicida de meses de evolución, actualmente estructurada y con elevado riesgo de paso al acto, en contexto de ánimo depresivo. En la exploración en la atención durante el ingreso, la menor verbaliza acoso escolar mantenido durante años por parte de un grupo de compañeros de clase, con agresiones verbales y físicas recurrentes, e insultos reiterados por sus rasgos fenotípicos (rasgos de etnia indígena). Expresa, asimismo, muy mala relación con sus padres, especialmente con su madre, en la cual refiere que “no confía”, porque siente que las cosas que le cuenta “nunca son verdad, es como si tuviera una vida oculta de la que no quisiera que me enterara”.

Los padres son naturales de un pueblo de Castilla y León, de ascendencia española. La menor insiste en que les ha preguntado en numerosas ocasiones si ella es “su hija de verdad, o es adoptada”, dadas las diferencias fenotípicas que presenta respecto de sus padres en la coloración de su piel y sus rasgos físicos. Ellos siempre le han asegurado que son sus padres biológicos: “cada vez que se lo pregunto, mi madre me enseña las fotos de su embarazo, su parto y las que tomaron en el hospital cuando yo nací, pero es que yo no me lo creo”. En entrevista con los padres, se explora con ellos esta circunstancia, y ellos relatan que la concepción de su hija se produjo por donación de gametos; explican que nunca le han relatado a su hija la naturaleza de su concepción por miedo a dañarla, o a que los rechazara como padres. Cuentan que, desde la clínica privada a la que acudieron, les aseguraron que seleccionaban a los donantes según sus rasgos fenotípicos, para que los hijos concebidos por este método fueran físicamente parecidos a sus padres. “No sabemos qué pudo fallar”.

Durante el ingreso, se realiza entrevista conjunta con los padres y la menor, donde se hace revelación del secreto, con muy mala aceptación por parte de la menor, que asegura sentirse “traicionada” por sus padres, y reacciona con rechazo hacia su madre, refiriendo: “tú no eres mi madre, no sólo porque no tengo tus genes, sino porque una madre no miente a su hija una y otra vez, tratándola como si fuera tonta”. La evolución de esta menor está siendo tórpida y dificultosa, debido a la gravedad de su psicopatología, con ideación autolítica refractaria, y al grave deterioro de las relaciones intrafamiliares, sin que, a día de hoy, haya sido posible restaurar el vínculo gravemente dañado entre la madre y su hija.

Uno de los temas más controvertidos en relación con la donación de gametos es el de los derechos de las personas así concebidas, por lo que supone la ocultación de sus orígenes. La legislación internacional está tendiendo a abolir el anonimato de los donantes de gametos, entendiendo que el derecho de las personas a la identidad y a conocer sus orígenes biológicos está por encima del derecho al anonimato de los donantes.

Es el caso del Consejo de Europa, en concreto de su Asamblea Parlamentaria, que con la Recomendación 2156/2019⁴⁸¹, se hace eco del movimiento a favor del reconocimiento del derecho a conocer el origen biológico. Así, esta recomendación promueve la anulación del anonimato para las futuras donaciones de gametos y prohíbe el uso de gametos donados de forma anónima, debiendo revelarse la identidad del donante al hijo cuando alcance la mayoría de edad. Por supuesto, se reconoce, también, el derecho de la persona derecho a no conocer, si así lo desea, la identidad de su donante. Tras examinarla y trasmitirla a distintos Comités⁴⁸² para información y posibles comentarios, el Comité de Ministros del Consejo de Europa reconoció la importancia del tema, así como sus dificultades, y les alentó a la considerar, en sus actividades futuras, la viabilidad y conveniencia de preparar un proyecto de Recomendación u otro instrumento no vinculante para ayudar a los Estados miembros a proteger el derecho de las personas concebidas por donantes a conocer sus orígenes, garantizando al mismo tiempo un equilibrio con los intereses y derechos de otras partes implicadas en la donación de esperma y ovocitos, y de los intereses de la sociedad y las obligaciones del Estado⁴⁸³.

En España, existe un debate soterrado dentro de los poderes públicos respecto de la donación de gametos y sus implicaciones, si bien dicho debate no tiene prácticamente eco a nivel social. El Comité de Bioética de España, en la línea de otros países europeos y en base al interés superior del menor, propone una reforma de la ley española que elimine el actual anonimato en la donación de gametos⁴⁸⁴. Señala que este cambio legal ha de ir acompañado de un verdadero cambio cultural en el ámbito de la reproducción humana asistida y de las relaciones entre los padres, los hijos nacidos de las TRA y los progenitores, entendiendo la importancia que la información (honesta y veraz, respetando los límites de la autonomía) tiene para las tres partes implicadas.

Del otro lado, la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) defiende que la abolición del anonimato reduciría las donaciones de ovocitos e impediría a muchas mujeres cumplir su deseo de maternidad, como ya sucedió en Reino Unido, donde las listas de espera se han disparado una vez que se anuló el anonimato, a pesar de las generosas retribuciones económicas⁴⁸⁵. Además de considerar que la abolición del anonimato reduciría las donaciones, perjudicando la atención en España, la SEF señala que hay riesgo de que el rol parental se vea amenazado por la figura de un donante y ello puede conllevar consecuencias negativas en la familia, influyendo en el desarrollo adecuado del apego y de la identidad.

El cambio cultural al que se refiere el Comité de Bioética de España y la amenaza al rol parental por la figura del donante que señala la SEF apuntan a la reticencia constatada de muchas familias a revelar su origen a sus hijos concebidos por donación. Esta reticencia tiene múltiples factores que actúan en consonancia, como son: secreto y el tabú social que aún existe frente a maternidades no tradicionales, el miedo de los padres a la reacción emocional del hijo al ser conocedor de sus orígenes, y el miedo a que pueda generar algún tipo de relación con su madre genética⁴⁸⁶.

El presente caso, además de poner de manifiesto estas cuestiones muestra la vulneración del derecho de la menor a la identidad y a recibir información relativa a sus orígenes, con importante menoscabo de su salud mental. Se observa un conflicto en la presente legislación española entre el reconocimiento de este derecho humano, y el respeto a la confidencialidad del donante, amparada por el derecho a la autonomía, de modo que en el ordenamiento nacional vigente se muestra superior el segundo al primero.

En este sentido, cabe mencionar que la Convención de los derechos del Niño recoge, en su artículo 8, que se debe respetar el derecho del niño “a preservar su identidad, incluidos la nacionalidad, el nombre y las relaciones familiares de conformidad con la ley sin injerencias ilícitas”; añadiendo en el segundo epígrafe que, “cuando un niño sea privado ilegalmente de algunos de los elementos de su identidad o de todos ellos, los Estados Partes deberán prestar la asistencia y protección apropiadas con miras a restablecer rápidamente su identidad”⁴⁸⁷. Entendiendo que la ascendencia genética supone “un elemento” de la propia identidad, parece indudable que privar al descendiente de la posibilidad de tener información acerca de la misma supone una vulneración del derecho reconocido a la identidad. Aunque es cierto que el epígrafe señala específicamente “las relaciones familiares de conformidad con la ley”, y los donantes, a nivel legal, no presentan relaciones familiares, también lo es que, en el momento de la Convención de los derechos del Niño, no estaba presente el actual escenario de expansión de técnicas de reproducción asistida, así como que la ascendencia genética puede tener un importante significado emocional para la persona, además de relevancia en su salud genética e, incluso, en sus decisiones de maternidad o paternidad con otras personas, debido al riesgo, bajo pero existente, de coincidir con hermanos o hermanas genéticas.

Pareja heterosexual que se somete a estudio de infertilidad en la red pública de salud, constatándose baja calidad seminal del hombre, por lo que se ofrece tratamiento de inseminación artificial con el semen del propio hombre. Se consigue gestación, que llega a término sin incidencias, alumbrando un niño.

Dos años después, durante una reunión de amigos, donde se realizan comentarios sobre el escaso parecido físico entre el niño y su padre, un conocido les pide ver la cartilla de nacimiento, alertando entonces a los padres de que el grupo sanguíneo del menor era incompatible con los suyos. Ante la duda sembrada, los padres recurrieron a pruebas genéticas de paternidad por la vía privada, confirmando que, efectivamente, no había una filiación biológica con el padre. En ese momento, ambos padres sufren una intensa conmoción emocional. La madre presenta sentimientos de enfado y tristeza, sintiéndose engañada al pensar que le habían podido inocular una muestra que no era la de su pareja, con quien “soñaba tener un hijo”; el padre, por su lado, siente que su sueño de serlo ha sido “frustrado”, y expresa gran temor ante el impacto emocional que esta noticia podrá tener en el menor o en su propia relación con él.

El desarrollo y la expansión de nuevas técnicas de reproducción asistida generan, a su vez, nuevas situaciones de riesgo que requieren revisar y actualizar las medidas de seguridad en la atención a las parejas que se someten a reproducción asistida, con especial consideración a las repercusiones emocionales que pueden acarrear los fallos en la misma. Dadas las profundas implicaciones psicológicas; y, en definitiva, de salud, que un error de estas características puede suponer, resulta imprescindible crear protocolos adecuados de seguridad en materia de reproducción asistida, semejantes a los establecidos en los procesos hospitalarios de parto para garantizar la no confusión o intercambio de bebés.

En este caso, los padres han acudido al Defensor del Paciente por los “graves daños” que la no paternidad biológica hacia el hijo les puede ocasionar tanto a ellos como a su hijo. Al temor frente al impacto en la relación afectiva entre el padre y el hijo, se une la incertidumbre respecto a la salud genética.

Parece tratarse de un supuesto de error en la práctica de TRA de práctica imposible reparación. Se observa, además, una actuación contraria a los principios del Convenio de Oviedo, y de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, sin respeto al consentimiento prestado con graves repercusiones. Pero, además, se pone de nuevo de relieve el conflicto frente al derecho a la identidad, comentado ya en el supuesto previo, por el cual el descendiente (y, de forma inesperada para ellos, sus padres legales) se queda sin posibilidad de conocer una parte de su identidad, la ascendencia genética, de forma que se puede entender como contraria al artículo 8 de la Convención de los derechos del Niño; en particular, su apartado 2. Probablemente, no de forma ilegal en el sentido de infracción penal, aunque sí al menos por una actuación sin la debida diligencia, lo cierto es que el menor se ve privado de algunos de los elementos de su identidad, al desconocer su ascendencia genética, con la relevancia que dicha información puede tener a nivel emocional, de significado personal, e, incluso, de salud genética.

Por ello, la consejera de Salud de la Comunidad Autónoma ha iniciado una investigación para determinar si ha habido un error, ya sea de protocolo o humano, para tomar todas las medidas oportunas que garanticen que no vuelvan a producirse nuevos casos⁴⁸⁸.

Niño de 30 meses atendido en consulta de autismo infantil para valoración por retraso en el desarrollo del lenguaje y dificultades en la interacción social. En la recogida de la historia clínica con la madre, ésta refiere que el menor fue concebido por gestación subrogada en Ucrania. La madre refiere historia de búsqueda de gestación a partir de los 40 años de edad, con sometimiento a múltiples técnicas de reproducción asistida, habiendo logrado una gestación a los 47 años de edad, que finalizó prematuramente en la semana 22, con óbito fetal. Expresa que, dos años después, su pareja y ella decidieron recurrir a la gestación subrogada por medio de una agencia internacional. Explica que la concepción se produjo con semen del padre y óvulo donado, transfiriéndose el embrión a una gestante ucraniana, a la que se le indemnizó con 20.000 euros “por los inconvenientes”, y con la cual mantuvieron, y aún mantienen, contacto por medio de redes sociales. La mujer estuvo presente el parto y realizó el primer contacto piel con piel del bebé, ingresando con el mismo en una habitación separada de la gestante una vez que se produjo el nacimiento, tomando la decisión de que no existiera ningún contacto íntimo entre ambos, ni se instaurara lactancia materna. Explica que permaneció en Ucrania con el bebé durante aproximadamente seis semanas, hasta que pudo formalizar su situación legal en España.

Refiere una historia del desarrollo psicomotor dentro de la normalidad, aunque con retraso en la adquisición del lenguaje expresivo (no ha comenzado a combinar palabras, si bien realiza nominaciones y tiene un vocabulario de unas 50 palabras). En la Escuela Infantil, advirtieron algunas dificultades para interactuar con pares, buscando la ayuda del adulto, y una gran tendencia al disregulación emocional, con baja tolerancia a la frustración, llegando a agredirse a él mismo y a terceros en estas situaciones con golpes, patadas y mordiscos. En la consulta, se aprecia una buena calidad de la interacción conjunta, con sonrisa recíproca, modulación de la mirada y atención conjunta, señala y pide objetos, también los muestra. Es llamativa la presencia de estereotipias motoras (aleteos y saltos ante excitación) y un tic oral mantenido. Si bien no cumple criterios para diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista, sí se observa un ligero retraso en el desarrollo del lenguaje, y la presencia de estereotipias motoras.

En la consulta, la madre expresa preocupación intensa respecto al futuro de su hijo. Refiere “tengo que controlarlo ahora, antes de que cumpla diez años y me pueda dar una paliza”. Sin embargo, reconoce muchas dificultades para poner límites a su hijo o hacer valer las normas: “No le corto las uñas porque se angustia, y bastante angustia ha pasado ya el pobre”. Al explorar a qué se refiere, la madre se muestra reticente, pero explica: “Yo he leído mucho de la gestación subrogada y sé que eso aquí no se tolera, yo tampoco hubiera podido hacerlo, pero allí en Ucrania es algo muy normalizado… No me preocupa la gestante, ella está bien y yo le he dado dinero para la situación de guerra, pero sé que para los bebés la primera separación puede ser muy dura. Aunque yo noté al mío muy tranquilo en ese momento. No sé qué pensar.” En consultas sucesivas, se pone de manifiesto la elevada inseguridad de la madre en la relación con su hijo. “No sé si esto que le pasa le viene de la gestante o de mí. Todos me decís que lo que le pasa a mi hijo no es autismo, pero entonces, ¿qué es? ¿Es por mi culpa, o es porque el niño tiene algún defecto cerebral? Yo creo que la gestante no se cuidó bien en el embarazo. ¿Voy a tener un hijo dependiente, o es sólo que me manipula para salirse con la suya? Porque si no hago lo que él quiere, se pone fatal, me pega, y yo no quiero verlo sufrir, así que cedo, pero pienso en cuando crezca y creo que no voy a ser capaz de manejarlo”.

En la consulta, se aprecia cómo, ante las dificultades del hijo, surgen en la madre las dudas respecto al impacto que ha podido tener sobre él la separación al nacimiento de la mujer que le gestó; e, incluso, de las condiciones en que fue gestado. Esto condiciona que la madre intente compensar este posible sufrimiento cediendo ante todas sus demandas, incluso cuando se relacionan con su propio cuidado (como es cortarle las uñas). Sin embargo, esta falta de límites y de regulación externa parece estar condicionando un empeoramiento conductual del menor, que, a su vez, alimenta las fantasías catastrofistas de la madre respecto al futuro de su hijo, y la hacen sentirse más insegura en su rol de madre.

La Convención de los derechos del Niño, en su artículo 35, recoge la obligación de los Estados Partes de impedir la venta o trata de niños para cualquier fin o en cualquier forma. En este caso, la mujer que gestó al niño recibió una retribución económica de 20.000 euros, por medio de un intercambio contractual que puede contemplarse como de compra del mismo, defendiéndose incluso como un posible supuesto de trata de personas, por la cosificación y explotación a la que se pueden ver sometidas las mujeres⁴⁸⁹.

Más allá de las cuestiones éticas respecto al alquiler de úteros, y las repercusiones en salud que se pueden producir a raíz de una drástica separación madre-bebé (que se analizarán posteriormente), en este caso se observa, también, la falta de seguimiento sanitario y apoyo al proceso de vinculación emocional de las figuras de cuidado con un hijo concebido por gestación subrogada. Los problemas en la vinculación madre-bebé son uno de los supuestos de necesidades especiales de atención en salud mental perinatal recogidos en la “Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantiles” de la OMS, cuyas recomendaciones, en este caso, no se han seguido en la etapa estrictamente perinatal según la OMS (el primer año postparto), quedando relegada su derivación a servicios especializados hasta los dos años y medio de vida del menor. Esta situación ha comprometido el derecho del menor al disfrute del máximo nivel de salud posible, recogido en el artículo 24 de la Convención de los derechos del Niño, al no facilitar su acceso precoz a una atención sanitaria especializada.

En este caso, cabe suponer que la madre que ha gestado al bebé, también puede estar viendo vulnerado su derecho a recibir una adecuada atención sanitaria prenatal y postnatal, protegido por el mismo artículo 24 de la Convención de los derechos del Niño, en su epígrafe 2. Desde la perspectiva de la salud mental materna, cabe mencionar las posibles repercusiones nocivas que estas prácticas pueden tener en las mujeres gestantes (de cuyo título de madres, según nuestro ordenamiento jurídico, no están despojadas, ya que la filiación la otorga el parto). Los estudios realizados hasta el momento sobre las implicaciones psicológicas en estas mujeres presentan muchos sesgos y limitaciones, puesto que han sido realizado, fundamentalmente, en el ámbito anglosajón, sin atender a las realidades más frecuentes que tienen lugar en países menos favorecidos (como Ucrania, India o Tailandia), donde algunas mujeres son prácticamente institucionalizadas para la producción de bebés, en situaciones muy desventajosas y con contratos que las despojan de derechos sobre sus cuerpos y sobre los bebés que están gestando⁴⁹⁰. Un estudio señala que la creencia inicial de muchas mujeres gestantes por subrogación acerca de que la compensación económica facilitará la renuncia del bebé tras el parto no se mantenía después del mismo⁴⁹¹, y algunos autores han señalado la existencia de un sufrimiento psicológico intenso tras la renuncia que, en al menos en el 10% de los casos, requiere intervención intensiva en salud mental⁴⁹².

En este caso en concreto, conocemos que la mujer que gestó al niño (que en la actualidad está viviendo en un contexto bélico) ha continuado recibiendo apoyo económico puntual por parte de la que ahora es la madre legal del bebe gestado, pero desconocemos cuál es su estado mental tras la renuncia a su hijo y si ha recibido atención psicológica al respecto. Estas posibles repercusiones en salud quedan minimizadas, e incluso obviadas, dentro del intercambio económico, asumiendo que el sufrimiento psíquico por la gestación y posterior separación de un bebé (atravesando un puerperio sin hijo) se resuelve por medio del pago de un contrato previamente establecido, sin garantías sobre la atención a su salud mental.

Por ello quizás resulte necesario reflexionar acerca de la conveniencia de incluir este tipo de prácticas entre los supuestos de violaciones al derecho a la salud y los derechos sexuales y reproductivos, junto a la esterilización forzada, exámenes de virginidad y aborto forzados, sin el consentimiento previo de las mujeres; la mutilación genital femenina (MGF) y matrimonio precoz. Sin duda, todavía en la mayoría de los casos, y en muchas partes del mundo, las violaciones de la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres se deben, como afirma la Oficina el Alto Comisionado para los Derechos Humanos de las Naciones Unidas⁴⁹³, a creencias y valores sociales profundamente arraigados, con conceptos patriarcales sobre el papel de la mujer en la familia, pero no es menos cierto que los avances en TRA están dando lugar a nuevas situaciones y supuestos de violaciones de esa salud sexual y reproductiva de las mujeres, con potencial afectación grave de su salud mental.

Mujer de 68 años de edad, conocida dentro de la esfera pública española, cuyo caso salta a la prensa al conocerse que ha sido madre por medio de gestación subrogada en Estados Unidos. La mujer había perdido tres años atrás a su hijo unigénito, fallecido a los 27 años de edad por un proceso oncológico. Según refiere la propia mujer, la bebé sería su nieta, pues se trata de la hija genética de su difunto hijo, concebida a partir de semen criopreservado antes de someterse al tratamiento quimioterápico que le fue indicado.

El caso expuesto tuvo una amplia repercusión en la prensa española, en marzo de 2023, al tratarse de una conocida artista de este país, cuyo duelo tras la pérdida de su único hijo, tres años atrás, había sido también muy mediático. Se trata de una situación que pone de manifiesto los vacíos legales en materia de reproducción asistida, y los intereses encontrados entre la necesaria protección a la infancia y los derechos reproductivos.

En este caso, se entrecruzan una gran cantidad de aspectos. De un lado, la existencia del duelo por la muerte de un hijo, y el posible intento de reparación del vacío dejado por la pérdida de un hijo mediante el nacimiento de otro hijo. En entrevistas públicas ofrecidas por la mujer sólo tres semanas antes del nacimiento de la bebé, ésta había declarado sentirse “una muerta en vida”, desde el fallecimiento de su hijo. Sorprendió que, tras el nacimiento de la niña, su primera publicación en redes sociales fue “Ya nunca volveré a estar sola. He vuelto a vivir”.

Del otro lado, vuelve a poner de manifiesto la posibilidad de puentear la legislación española respecto a la ilegalidad de la gestación subrogada y adquirir un recién nacido mediante un cuantioso desembolso económico para aquellas personas con capital suficiente. Se trataría, por tanto, de una posibilidad reservada para la gente con una elevada capacidad adquisitiva, que, además, estaría contratando a mujeres, por lo general con necesidades económicas, para utilizar sus cuerpos, en un doble uso de poder (económico y de género).

Y, sin dudas el aspecto más relevante, la aparente falta de visión del bebé como otro, una persona con necesidades propias. Se trata de un bebé que es recibido en brazos de una madre en la tercera edad (superior a los 65 años), que se autodefine como abuela (asegurando que ese será su papel), sin otra figura progenitora, abocado a una temprana orfandad.

Por ello, cabe señalar, además de la posible vulneración de derechos relativos a la madre gestante (tal y como se vio en el supuesto previo), de bioética y de atención a su salud materna, la vulneración de los principios recogidos en el Convenio de Oviedo, y en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, al emplear el material genético de una persona fallecida hace tres años en el momento del nacimiento del bebé. Además, cabe cuestionarse que se haya valorado el interés superior de este bebé en su concepción, que ha sido buscada pese a conocer que su desarrollo se produciría sin padre o madre vivos ya desde antes de su existencia.

Cada uno de los tres trimestres en los que se divide el embarazo, desde el punto de vista fisiológico, tiene sus características particulares.

Los procesos psicológicos que tienen lugar durante el embarazo habitualmente se dividen, también, en tres etapas; si bien no suelen coincidir con los trimestres obstétricos. Estos procesos pueden verse altamente influidos por los antecedentes en salud mental de la mujer embarazada, así como por su personalidad, su propia biografía y sus experiencias previas; especialmente, aquellas relacionadas con la gestación actual.

Tal y como se ha visto ya en el tema relativo a la concepción, la vivencia de un embarazo puede ser muy diferente si ha sido buscado y deseado respecto a si ha sido inesperado y no deseado, o si ha sido conseguido espontáneamente y sin largos tiempo de espera respecto si ha requerido tratamientos específicos o reproducción asistida. Del mismo modo, el entorno social, económico y cultural va a tener una gran influencia en la vivencia maternal. Sin embargo, diversas autoras sí han encontrado factores comunes que experimentan a menudo las mujeres a lo largo del embarazo.

En primer lugar, desde una perspectiva psíquica, la primera etapa del embarazo es aquella que transcurre desde el conocimiento del mismo por parte de la madre hasta su primera experiencia real con el bebé (los movimientos fetales, percibidos entorno a la semana 20 en las mujeres primerizas, y una o dos semanas antes en aquellas que ya han tenido gestaciones previas). Esta etapa se caracteriza por la presencia de emociones contradictorias respecto al embarazo, denominada “ambivalencia afectiva”, incluso en aquellas situaciones donde dicha gestación ha sido buscada y deseada. Durante los primeros meses, es habitual atravesar por emociones de dudas respecto a la capacidad y el propio deseo maternal, hacia una aceptación progresiva de los cambios vitales que supone la preparación a la llegada de un hijo. Con frecuencia, la existencia de síntomas físicos desagradables (como son las náuseas y los vómitos, la somnolencia y la fatiga extrema) alimenta la ambivalencia respecto al embarazo, que en general suele ceder de manera paralela a la mejoría de los síntomas físicas, y a la aparición de los movimientos fetales.

El malestar físico en el primer trimestre del embarazo, caracterizado fundamentalmente por las náuseas, los vómitos y la fatiga, afecta a más de la mitad de las mujeres embarazadas (se estima que hasta un 80% podrían padecerlo), y en un pequeño porcentaje (0,3 al 3%) puede llegar a constituir un síndrome clínico grave, denominado hiperémesis gravídica, o asociarse a malestar afectivo reactivo a la limitación funcional⁵⁰².

Algunas autoras, como la psicóloga de la maternidad María Michelena, han buscado un sentido evolutivo de adaptación social a la sintomatología física que caracteriza a los primeros meses de embarazo. Esta autora sugiere que, dado que en las etapas prehistóricas de nuestra especie no existía ninguna tecnología para confirmar la presencia de una gestación incipiente (más allá de la amenorrea), y el embarazo puede no hacerse visible hasta el segundo trimestre, la sintomatología de intenso malestar habría tenido una función de comunicación social para las comunidades en las que viven las mujeres que están en el primer trimestre de embarazo. De este modo, la experiencia de “enfermedad” de la mujer facilitaba que pudiera ser cuidada por el grupo y que quedara eximida de situaciones de gran exigencia física por medio de la fatiga excesiva⁵⁰³. Esta comunicación social que producen los síntomas del embarazo incipiente puede encontrarse también hoy en día: de hecho, un recurso habitual en el cine para hacer sospechar el embarazo de una mujer a sus espectadores es, precisamente, mostrarla vomitando.

Las ventajas evolutivas no se circunscribirían al cambio social en torno a la mujer con síntomas, puesto que éstos, de por sí, también pueden suponer algunas ventajas que faciliten la supervivencia del embrión. Así, la extrema sensibilidad olfatoria y los ascos alimentarios pueden ofrecer una protección añadida frente a algunos alimentos en mal estado o potencialmente peligrosos para el desarrollo de su embarazo a través de las náuseas y el vómito⁵⁰⁴.

La asociación demostrada entre la existencia en el primer trimestre de náuseas o vómitos matutinos considerados normales (excluyendo por tanto los cuadros clínicos de vómitos excesivos, o hiperémesis gravídica) y mejores resultados obstétricos respecto de las gestaciones que no presentan síntomas, han llevado también a generar la hipótesis de que dichos síntomas maternos serían un marcador de una mejor adaptación inmunológica de la unidad fetoplacentaria⁵⁰⁵.

En cualquier caso, se ha observado que la presencia de al menos uno de los tres principales síntomas del primer trimestre de gestación (náuseas, vómitos y fatiga) produce un impacto negativo significativo en la calidad de vida de las mujeres que los padecen frente a aquellas que no, con repercusión no sólo en su salud física, sino también con un empeoramiento de su salud mental⁵⁰⁶. Esto contrasta llamativamente con la escasez de investigaciones publicadas acerca de los mecanismos por los que se producen los síntomas y posibles tratamientos para paliarlos, así como la desatención social y laboral que padecen las mujeres que los sufren. La ampliamente difundida expresión de que “el embarazo no es una enfermedad”, totalmente correcta, se esgrime no obstante para no adaptar determinados puestos laborales a mujeres afectadas de estos síntomas (que sí tienen la experiencia de enfermedad y pueden encontrarse intensamente repercutidas por los mismos), dado que la eliminación de turnos nocturnos o de trabajo físico en general no se contempla hasta estados más avanzados de gestación, generalmente, a lo largo del segundo trimestre. Si bien, efectivamente, no es una enfermedad, el embarazo es una situación de salud que requiere cuidados específicos y a menudo se acompaña de síntomas que, aunque comunes en el estado gravídico, pueden resultar muy molestos para las mujeres que los padecen.

Por otro lado, la segunda fase del embarazo, a nivel psicológico, comienza a desarrollarse a partir de la experiencia corporal del hijo por parte de la madre, gracias a la percepción de los movimientos fetales, además de un mayor crecimiento uterino. Se trata de una etapa dominada por las llamadas “representaciones maternas”, que hacen referencia a las imaginaciones y proyecciones que elabora la mujer respecto a su hijo presente y futuro⁵⁰⁷. Es muy frecuente que las madres atribuyan estados emocionales a su bebé en función del ritmo y la frecuencia de los movimientos fetales percibidos, y aprendan a detectar patrones en los mismos (incremento al recibir una mayor tasa de glucosa por medio de la ingesta de la madre de dulces, o patrón de incremento nocturno en relación al mayor aporte sanguíneo que le llega al bebé cuando la madre se recuesta). La ausencia de representaciones mentales avisa de una posible perturbación en la vinculación afectiva madre-bebé y se considerara un marcador de mal pronóstico de la relación de la díada tras el parto.

En tercer lugar, la última etapa psicológica del embarazo es aquella que antecede a la llegada del parto, cuando se acerca la fecha prevista. Se caracteriza por la elevada repercusión física del estado gestacional en la cotidianidad de la mujer, con dificultades para la bipedestación sostenida, la movilidad, la alimentación (con necesidad de ingestas frecuentes, pero de escasa cantidad) y el descanso, con insomnio de características mixtas y de origen multifactorial. A esta limitación de sus actividades cotidianas, que pone de manifiesto la inminente llegada del bebé, se suma, en un gran número de ocasiones, un estado interno de inquietud y preocupación respecto al momento del parto. En el caso de las mujeres primerizas, el miedo al parto se manifiesta como angustia frente a lo desconocido y el miedo a la pérdida de control; en mujeres multíparas, es frecuente que surjan preocupaciones respecto al bienestar de sus otros hijos durante su ausencia en los momentos del periparto, así como la posible re-experimentación traumática de sus partos previos. Además, en la última etapa de la gestación suele producirse un incremento de las conductas denominadas “de preparación del nido” por las cuales la madre procura hacer en su hogar un lugar que resulte confortable para el bebé. Si bien se ha asociado el aumento de estas conductas al inicio de la cascada hormonal que desencadenará el parto, se considera que la naturaleza y el contenido de las mismas tiene, en realidad, un claro origen cultural, puesto que dependen del contexto donde se haya desarrollado la vida de la madre (ya sea tejiendo o comprando ropa del bebé, preparando una cuna o un nido, etcétera).

Diversos estudios señalan que el estrés maternal en esta última etapa tiene una intensa repercusión en el estado afectivo de la madre tras el parto, así como en la vinculación afectiva que tendrá con su bebé. Curiosamente, algunos estudios han demostrado que la percepción de sus bebés que tienen las mujeres embarazadas en las últimas etapas de la gestación se correlaciona con una alta fiabilidad con la que tendrán de él tras el parto. Esta correlación, sin embargo, se ve interferida en aquellas situaciones en las que la experiencia de parto es traumática, situación que parece influir negativamente de forma casi invariable en la percepción materna del bebé tras el mismo⁵⁰⁸.

A lo largo de todo el embarazo, es habitual que las madres presenten fenómenos de recuerdo y re-experimentación de situaciones de su propia infancia; fundamentalmente, respecto al tipo de cuidados que recibieron de sus principales figuras de apego; en especial de su madre. Este estado de resurgimiento de las experiencias primarias de apego con la figura materna se denomina “transparencia psíquica”⁵⁰⁹. Es un momento caracterizado por la intensidad emocional y las contradicciones internas (denominadas ambivalencia afectiva), que a menudo parten de la reactivación y revisión de la propia historia de cuidados y las relaciones mantenidas con la propia madre durante la infancia. Esta reactivación de conflictos primarios, pese a que puede acarrear la aparición de sintomatología ansiosa e inseguridad ante el rol maternal, con miedos a replicar situaciones de cuidado inadecuadas hacia el propio hijo, ofrece, sin embargo, una ocasión única de trabajo y sanación de traumas no resueltos. Se ha visto que el embarazo supone una oportunidad de la mejora de la relación de la mujer embarazada con su propia madre cuando la futura abuela se muestra como una figura de apoyo hacia su hija en su proceso de convertirse en madre⁵¹⁰. También se ha descrito una mayor tendencia en las mujeres embarazadas a la regresión emocional, experimentando una mayor dependencia afectiva por sus figuras cercanas.

Se ha señalado en las embarazadas una hipersensibilidad emocional mayor que en otras etapas de la vida, con una capacidad afinada para detectar expresiones de amenaza, hostilidad o tristeza en los rostros de terceros; especialmente, al final del embarazo⁵¹¹. Este incremento de la capacidad para detectar emociones probablemente se trate de un mecanismo evolutivo para aumentar en las mujeres la sensibilidad emocional de cara a facilitar su identificación en el recién nacido de estados emocionales desagradables y signos de peligro o agresión en las personas del entorno, promoviendo la protección del bebé. Este reconocimiento facial se ve afectado en situaciones de mala salud mental materna, disminuyendo la sensibilidad materna hacia las expresiones faciales del bebé⁵¹².

A nivel cerebral, el embarazo produce cambios morfológicos en la corteza de los cerebros de las mujeres constatables por medio de estudios de neuroimagen e indistinguibles de los cambios cerebrales que acontecen en la adolescencia. Esta semejanza entre ambos periodos ha hecho que los cambios psicológicos y cerebrales derivados del embarazo y la maternidad hayan sido bautizados con el nombre de “matrescencia”. Un estudio al respecto realizado comparando ambos grupos de población sugiere que tanto la adolescencia como el embarazo suponen momentos de elevada neuroplasticidad, mediada por hormonas, para favorecer la adaptación a las demandas ambientales⁵¹³. Los cambios cerebrales inducidos por el embarazo se mantienen aproximadamente hasta seis años después del parto, coincidiendo con la duración del periodo infantil⁵¹⁴.

A nivel social, en las diferentes culturas humanas, es frecuente que alrededor de las mujeres embarazadas surja una red de apoyo afectivo y de cuidados, compuesta, generalmente, por otras mujeres cercanas a ella (ya sea con vinculación familiar, como madres, hermanas o primas; o socialmente afines, como amigas). En el entorno actual español, que ha experimentado procesos marcados de migración a las urbes con desvinculación progresiva de las redes primarias, cada vez es más frecuente que las mujeres embarazadas reciban apoyos limitados a su pareja (si la hay), y a los cuidados realizados desde el entorno sanitario.

El estrés materno durante el embarazo puede tener múltiples orígenes, que se recogen en el siguiente cuadro. Entre ellos, destacan las situaciones psicosociales adversas (falta de apoyo familiar o social, precariedad en el empleo, escasos recursos económicos o riesgo de pobreza, relaciones de pareja violentas…); pero, también, las asociadas al propio embarazo (por tratarse de un embarazo de riesgo debido a alguna condición de la madre o por complicaciones obstétricas), a trastornos mentales previos de la madre (con una mayor frecuencia de recaída durante el embarazo), o a las respuestas emocionales desencadenadas por el propio embarazo.

Al respecto de los factores potencialmente estresantes que actúan sobre las mujeres embarazadas, resulta de especial relevancia mencionar el concepto de determinantes sociales de la salud (DSS), que explican cómo los contextos sociales y las condiciones en las cuales las personas viven y trabajan impactan en su salud⁵¹⁶. La OMS define los determinantes sociales de la salud como “las circunstancias en que las personas nacen crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana”, y señala que estas circunstancias pueden ser muy diferentes entre los distintos subgrupos de una población, generando inequidades y provocando distintos resultados en materia de salud, por lo que se deben establecer políticas que permitan luchas contra esas inequidades⁵¹⁷. Las mujeres embarazadas constituyen un grupo especialmente vulnerable a los determinantes sociales de salud; y, por ende, susceptible de sufrir desigualdades y padecer peores resultados subsecuentes en salud. Lo que implica, que se encuentra de hecho en una situación de doble vulnerabilidad, mujer y embarazo, sin tener en cuenta otras muchas que pueden confluir, dando lugar a la triple o múltiple vulnerabilidad.

Dentro de los determinantes sociales de salud, las condiciones laborales en las cuales se encuentran las mujeres que están embarazadas tienen un papel fundamental, por su influencia sobre el desarrollo del propio embarazo y la salud del bebé y la mujer que lo gesta. La Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW), en su artículo 11, obliga a los Estados Partes a eliminar cualquier tipo de discriminación laboral contra las mujeres, incluyendo, en su epígrafe 2, la discriminación debida a la maternidad, mediante la prohibición de despido por embarazo, recogida en el apartado a) de dicho epígrafe, y la obligación, señalada en el apartado d), de “Prestar protección especial a la mujer durante el embarazo en los tipos de trabajos que se haya probado puedan resultar perjudiciales para ella”. El valor de la investigación científica en el reconocimiento de los riesgos laborales durante el embarazo se reconoce en el epígrafe 3 de ese mismo artículo 11: “La legislación protectora relacionada con las cuestiones comprendidas en este artículo será examinada periódicamente a la luz de los conocimientos científicos y tecnológicos y será revisada, derogada o ampliada según corresponda”, una disposición a cuyo mejor cumplimiento responde este trabajo de investigación, buscando poner de manifiesto el conocimiento resultante de la práctica asistencial en el marco de la legislación que no podrá regular debidamente los supuestos de hecho si los desconoce.

Existe amplia evidencia científica acerca de condiciones laborales adversas que deben evitarse durante embarazo, tales como exposición a agentes químicos, radiactivos o biológicos de riesgo, que, a día de hoy, están bien reconocidos por sus efectos teratogénicos sobre el desarrollo embrionario. Pero cada vez existe una evidencia mayor sobre los problemas del estrés laboral durante el embarazo.

Los trabajos físicamente demandantes desarrollados durante el embarazo han demostrado un incremento de leve a moderado de parto prematuro⁵¹⁸. A mayor exigencia física laboral (incluyendo mayor extensión de horarios en pie o caminando), parece existir un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacimiento⁵¹⁹. Un estudio publicado en el año 2021 encuentra que el estrés físico laboral (con actividad ejercida de pie, o caminando) durante el primer trimestre de gestación (etapa de baja protección en las legislaciones laborales), se asocia con un incremento significativo de parto prematuro al final de la gestación⁵²⁰. El interés acerca de la repercusión que el estrés psicosocial laboral podría ejercer, también, sobre el embarazo, es creciente, si bien los estudios científicos metodológicamente bien diseñados son, todavía limitados. Sin embargo, hay revisiones sistemáticas que apoyan que la existencia de estrés en el entorno laboral de las mujeres embarazadas se asocia a peores resultados obstétricos, con incremento del riesgo de prematuridad y de bajo peso al nacimiento en el bebé⁵²¹. Estos estudios no analizan el estado de salud mental de las mujeres embarazadas que, estándolo, se encuentran sometidas a estrés en su entorno laboral, ni la posible asociación que una mala salud mental de las mujeres embarazadas en sus entornos de trabajo puede tener con dificultades en el embarazo o en la salud del bebé, o en su propia salud mental y física tras el momento del parto. La salud mental, dentro de la salud laboral de las embarazadas, es todavía un ámbito insuficientemente investigado y, por tanto, insuficientemente atendido.

El estrés materno, en un sentido amplio, sí ha sido objeto de investigación creciente en los últimos años. Se conoce que el estrés en la mujer embarazada desencadena una respuesta no sólo emocional, sino también fisiológica, que condiciona cambios en su metabolismo, y favorece la aparición de situaciones adversas para la gestación, como son: niveles de cortisol en sangre elevados, aumento de tensión arterial e hipoxia fetal, alimentación materna inadecuada o incluso desnutrición, o consumo de sustancias potencialmente teratogénicas con una finalidad ansiolítica⁵²².

Si bien la hipótesis de que el estrés o la ansiedad en las mujeres embarazadas afectan al buen término de la gestación y al desarrollo del bebé ha sido sospechada desde hace años, ha sido con la entrada del siglo XXI cuando los estudios científicos han confirmado esta asociación. Cabe destacar que, durante el embarazo, la madre y el bebé se encuentran íntimamente unidos a través de la placenta, que funciona como una interfase materno-fetal. A través de la placenta, la sangre de la madre y la del feto entran en contacto directo, llegándole a este último los nutrientes y el oxígeno necesarios para su desarrollo y crecimiento; pero, también, otros elementos presentes en la sangre materna, como son las hormonas (entre las que se incluye el cortisol, u hormona del estrés). La placenta en sí misma funciona como un órgano con capacidad endocrina, que secreta múltiples factores (citoquinas, hormonas, factores de crecimiento tisular…), actuando tanto sobre el metabolismo materno como el fetal; participa en la maduración de las glándulas mamarias (que garantizarán la nutrición del bebé tras el nacimiento)⁵²³ y supone un lugar inmunológicamente privilegiado, en el cual se produce exposición a antígenos ajenos sin que, por lo general, se desencadenen reacciones de rechazo.

Los estudios de los mecanismos por los cuales el estrés materno durante el embarazo repercute en el desarrollo del bebé son, fundamentalmente, de dos tipos: estudios sobre los efectos en animales, y estudios prospectivos en humanos.

Varios de los estudios del primer tipo han demostrado que el estrés materno en ratas y en chimpancés en periodo de gestación afecta a las conductas que muestran sus crías tras el parto, que se manifiestan hasta la edad adulta. Se ha señalado su probable relación con alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en las crías, producido a partir de la exposición al cortisol materno durante la gestación⁵²⁴.

Un metaanálisis publicado en 2021, realizado sobre 42 estudios que acumulaban una amplia muestra poblacional (65 millones de mujeres embarazadas, así como sus recién nacidos) provenientes de Europa, Asia, América del Norte y Oceanía, ha demostrado que los hijos de madres que han presentado elevados niveles de estrés en el embarazo tienen un mayor riesgo de padecer cólicos del lactante, trastorno del espectro autista y obesidad a lo largo de su vida⁵²⁵. Además, demuestra que las repercusiones del estrés materno en la descendencia tienen un impacto en la misma a lo largo de toda la vida.

Los estudios prospectivos en humanos muestran, en primer lugar, unos peores resultados obstétricos en mujeres que han presentado ansiedad durante el embarazo, con un incremento de la pérdida de gestaciones, de partos prematuros y de bajo peso al nacer⁵²⁶. Un metaanálisis reciente señala la existencia de una posible asociación entre la ocurrencia de eventos estresantes en la madre durante el embarazo y la presencia de cardiopatía congénita en el bebé⁵²⁷. Del mismo modo, se conoce que el estrés oxidativo durante el primer trimestre de embarazo aumenta el riesgo de malformaciones congénitas debidas a una alteración del desarrollo de la cresta neural, situación especialmente estudiada en mujeres diabéticas embarazadas⁵²⁸.

Estudios más recientes apuntan a que el estrés maternal durante el embarazo podría tener una influencia directa en el temperamento del bebé y una asociación mantenida con problemas emocionales y conductuales a lo largo de la vida⁵²⁹. Los mecanismos por los que se produce esta transmisión intergeneracional serían epigenéticos, debido a que el estrés provoca cambios placentarios inductores metilaciones en el ADN fetal, favoreciendo la expresión, a lo largo de la vida, de problemas diversos de salud, así como del neurodesarrollo, tales como mayores incidencias de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno del espectro autista, ansiedad o depresión⁵³⁰. A la influencia de los estresores maternos durante el embarazo sobre la epigenética del embrión o feto se la denomina “programación fetal”, siendo una de las principales teorías que en la actualidad explican las repercusiones negativas en salud mental y física para la descendencia de mujeres que han padecido estrés en sus embarazos⁵³¹.

La reducción de la cantidad de estrés a la que se encuentran expuestas las mujeres embarazadas (mediante medidas de protección multisectoriales) es una estrategia necesaria, y probablemente eficaz, para mejorar la salud de los recién nacidos y de la población a largo plazo, con un claro beneficio también en los costes sanitarios que supone la atención a la prematuridad y la enfermedad infantil, y los costes sociales de sus secuelas asociadas.

La relación entre el estrés excesivo y los problemas de salud mental es compleja y bidireccional, puesto que el sometimiento continuado a estrés produce problemas de salud física y mental (desde síntomas de ansiedad y depresión reactivos o trastornos adaptativos, hasta poder llegar a actuar como desencadenantes o disparadores de cuadros graves, como episodios de depresión mayor, de manía o episodios psicóticos); pero, también, las enfermedades mentales suponen una importante fuente de estrés para las personas que las padecen.

La ansiedad, el estrés percibido y la depresión impactan en el desarrollo del feto y la relación materno-fetal⁵³⁹. Existe, además, una comorbilidad significativa entre ansiedad y depresión (siendo frecuente que, ante la primera, aparezca la segunda).

Mujer de 28 años, gestante de 11 semanas, que acude a su médico de Atención Primaria por sensación continua de ahogo, inquietud interna y labilidad emocional. Su médico le indica que, debido al embarazo, no considera recomendable iniciar tratamiento farmacológico, prescribiéndole medidas generales de salud (actividad física ligera, dieta saludable, higiene del sueño). No explora determinantes sociales de salud, si bien decide adelantar la cita de seguimiento que tiene la paciente pendiente con su matrona.

En la semana 13 de gestación, tras cita con obstetricia para la ecografía de la semana 12 (donde no se explora el estado afectivo de la mujer), la mujer es atendida por su matrona, a quien le refiere estado ansioso generalizado, con multitud de preocupaciones respecto a su capacidad para hacerse cargo de un bebé y desempeñar un rol materno. La matrona señala que podrá acudir al grupo de preparación al parto, pero sólo a partir de la semana 28. Ante la insistencia de la mujer de que ella “no se encuentra bien”, decide cursar derivación a psicología clínica del Centro de Salud Mental, con una primera cita para dentro de cinco meses. La paciente acude presencialmente a la ventanilla de Atención al Paciente del Centro de Salud Mental para intentar adelantar la cita. Finalmente, dos días después le comunican telefónicamente que podrá tener una primera cita con psiquiatría de adultos en el Centro de Salud Mental dentro de dos semanas.

En la semana 16 de gestación, la paciente es atendida en primera evaluación por psiquiatría. Se recoge historia clínica donde se detalla historia biográfica de adopción de la mujer a los dos años de edad, habiendo residido previamente en dos familias distintas de acogida, además de unos meses en un centro de acogida infantil. La relación con su madre adoptiva ha sido complicada, pasando por una etapa muy conflictiva en la adolescencia, cuando la paciente abandonó la escolarización obligatoria y mantuvo consumo habitual de cannabis y alcohol. Posteriormente, tras intervención terapéutica con una psicóloga privada, abandonó los consumos, inició una formación profesional de peluquería, y en la actualidad trabaja por cuenta ajena en una gran cadena de peluquería. En el momento actual, la relación con su madre adoptiva es cordial, aunque distante. Conoció a su actual pareja, que es electricista, hace dos años por medio de unos amigos comunes, aunque viven juntos desde hace sólo tres meses. El embarazo no ha sido buscado, aunque la paciente refiere que en un primer momento le hizo “ilusión” saber que iba a ser madre. Refiere que ha empezado a “darle vueltas” y piensa que ella “va a ser una madre espantosa”, teme no saber cuidar a su hijo y está experimentando numerosas crisis de angustia, que van incrementándose a medida que pasan los días y ve “que el embarazo de verdad sigue para adelante”.

La psiquiatra refiere que está presentando un trastorno adaptativo con síntomas ansiosos en relación con su embarazo y le ofrece la posibilidad de iniciar tratamiento farmacológico con un antidepresivo, que la paciente rechaza por temor a que éste pueda influir negativamente en el desarrollo de su bebé. La psiquiatra le refiere que “no hay mucho más” que puedan hacer por ella en el centro y le recomienda “que intente llevar una vida tranquila, porque el bebé también lo necesita”. Le ofrece estrategias básicas de relajación y parada del pensamiento, y le deja cita de seguimiento en un mes para observar evolución.

El presente caso expone la falta de adherencia a las recomendaciones de las directrices de la OMS recogidas en su “Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantiles”.

En primer lugar, la provisión primaria de servicios (en este caso, desde Atención Primaria) en un primer momento no identifica adecuadamente el problema de salud mental perinatal de la paciente, no explora los determinantes sociales de salud que pueden estar implicados y no activa el primer paso de intervención, que es la intervención psicosocial. Sí procede adecuadamente a derivar a un especialista en salud materna (en este caso, la matrona). En la evaluación por parte de obstetricia, correspondiente al cribado del primer trimestre, la paciente no es explorada a nivel de salud mental, ni se realiza ningún cribado al respecto. La matrona identifica el malestar de la paciente, pero no puede ofrecerle, tampoco, atención en grupos de mujeres (recomendación recogida en la Guía de la OMS para una experiencia positiva de embarazo, señalando los beneficios que los grupos de mujeres tienen para que éstas desarrollen experiencias positivas), ya que éste está cerrado a mujeres con gestaciones que no han alcanzado el tercer trimestre.

Dado que el servicio desde el que trabajan no cuenta con unidad especializada en atención a la salud mental perinatal, la matrona deriva, adecuadamente, a psicología clínica de zona, pero la elevada lista de espera para acceder a psicología hace que, finalmente, se cambie esta cita por otra con una especialista en psiquiatría general, que puede atender a la paciente con mayor prontitud.

La evaluación de la paciente por parte de psiquiatría es inicialmente adecuada, recogiendo la historia biográfica y los factores de riesgo para experimentar psicopatología en la etapa perinatal (historia propia de adopción, problemas vinculares con sus figuras de apego, consumo de sustancias en la adolescencia, relación de pareja reciente, embarazo no buscado), si bien la psiquiatra, probablemente por falta de formación en intervención perinatal, así como de recursos específicos dentro de su Centro de Salud Mental, no establece focos de intervención terapéutica al respecto, ni explora la situación vincular actual con su propio bebé, ni busca la promoción del vínculo afectivo prenatal madre-bebé, responsabilizando incluso a la mujer de sus síntomas al plantearle que “debe llevar una vida tranquila”. Ofrece tratamiento farmacológico, que la paciente rechaza en una libre decisión tras recibir información sobre los riesgos y beneficios. Deja cita de seguimiento para monitorizar evolución de los síntomas.

En este caso, se observa una atención deficiente a las necesidades de la salud mental de una mujer embarazada, que, ante síntomas de malestar afectivo en relación con diversos factores de riesgo, no ha recibido intervenciones psicosociales básicas (activación de redes de apoyo, tratar de implicar a la pareja y a la familia adoptiva, incluirla en grupos de mujeres o grupos de embarazadas…), ni intervenciones psicológicas especializadas en salud mental perinatal. Se ha ofrecido como primera opción terapéutica un tratamiento farmacológico, que la paciente ha rechazado.

Por ello se estima que, en este caso, se está vulnerando el derecho a la atención a la salud de las mujeres en la etapa prenatal, recogida en el artículo 12, epígrafe 2, de la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, entendiendo que la salud mental es un pilar básico de la salud también durante el embarazo, y su desatención incumple este derecho humano al igual que el de atención a la salud prenatal recogido en el artículo 24 de la Convención de los derechos del Niño, en su epígrafe 2, como medida necesaria para adoptar por los Estados Partes para garantizar el cumplimiento del derecho del niño al disfrute del máximo nivel de salud que sea posible.

Mujer de 37 años, embarazada de 16 semanas, con antecedentes personales en salud mental de anorexia nerviosa en la adolescencia (con buena recuperación), y episodio depresivo a los 25 años (desencadenado por el fallecimiento de su padre y la ruptura con su pareja sentimental de entonces), que requirió tratamiento farmacológico con antidepresivos y un antipsicótico a dosis bajas durante dos años. Dada de alta de la consulta de psiquiatría hace 7 años, cuando ella tenía 30.

Respecto a la enfermedad actual, la mujer refiere que, desde hace un mes aproximadamente, ha experimentado una bajada progresiva del estado de ánimo, con tendencia al llanto y disminución de la ingesta por ausencia de apetito, por lo que no está ganando peso según corresponde a su estado de gestación. Presenta múltiples preocupaciones respecto a su bebé, refiriendo no sentirse capacitada para ejercer de madre, con gran vivencia de culpa por sentir que no lo está alimentando de manera adecuada. Asimismo, siente que ya no es capaz de disfrutar de las actividades que antes le gustaban, se siente continuamente muy cansada, con enclaustramiento en el domicilio y tendencia a permanecer en la cama, habiendo faltado al trabajo en varias ocasiones por no sentirse con fuerzas para ir. Su médico de cabecera, sospechando la presencia de un episodio depresivo, ha tramitado su baja laboral y ha cursado derivación a psiquiatría porque sospecha que la paciente requiere atención especializada y, debido a la gestación, él no se atreve a iniciar tratamiento farmacológico. La cita que ofrecen a la paciente, catalogada como preferente, en el CSM, es para dentro de cinco meses (prácticamente para su fecha prevista de parto). En su área de referencia no existe ningún dispositivo específico de atención perinatal a la que pueda ser derivada para evaluación, seguimiento e intervención.

Desde la pandemia de COVID-19, los sistemas de salud nacionales se han visto altamente tensionados, con incrementos notables en indicadores tales como el tiempo de espera quirúrgico y el tiempo de espera a ser atendido en consultas externas. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid, los datos públicos a julio de 2023 recogen cifras preocupantes respecto a la demora en la atención en consultas, siendo más de 375.000 las personas que tienen un tiempo de espera hasta la fecha de cita mayor de 90 días, tal y como se recoge en la siguiente tabla⁵⁵⁷:

La falta de recursos para la atención en consultas externas especializadas, y, concretamente, en la salud mental, dentro de la atención pública, se hace todavía más patente en la etapa perinatal. Por una parte, resulta evidente que, en un proceso temporalmente limitado, como es la gestación, con una duración estimada de 280 días, encontrar una demora superior a 30 días para una primera consulta supone el transcurso prácticamente de la tercera parte del embarazo sin atención. Por otro lado, se une la escasez de profesionales y recursos especializados en salud mental perinatal, de modo que muchas mujeres serán derivadas a profesionales de la psiquiatría o la psicología clínica generalistas, a menudo sin las competencias necesarias para identificar e intervenir en los problemas perinatales. En estos casos, la atención no sólo puede ser insuficiente, sino que, en ocasiones, puede llegar a resultar iatrogénica, debido a situaciones tales como la inexperiencia y el temor de muchos profesionales a emplear psicofármacos en el periodo perinatal, con dificultades para evaluar adecuadamente la balanza riesgo/beneficio⁵⁵⁸.

De un lado, el presente estado de la atención en consultas externas en la Comunidad de Madrid (situación posiblemente extensible al resto de Comunidades Autónomas del territorio nacional) vulnera los principios fundamentales de disponibilidad y accesibilidad, e incluso el de universalidad, para un enfoque en salud basado en los derechos humanos. Esto repercute en la necesaria atención en salud a las mujeres durante el embarazo y el postparto, situación que aparece recogida como un derecho de las mujeres en la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, en su artículo 12: “(…) los Estados Partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia.” Tal y como se viene reiterando desde el Capítulo I del presente trabajo, la salud mental es una parte indiscutible de la salud, también en lo referido a la salud materna.

Por otro lado, y unido a este último apunte, a muchas mujeres embarazadas en España no se les está ofreciendo una atención integral a su salud, puesto que muchos servicios de atención a la salud materna no incluyen la atención a su salud mental; y, cuando lo hacen, a menudo no cumple las recomendaciones de la OMS de ser atendidas por profesionales de la salud mental especializados en perinatal (preferiblemente, profesionales de Psicología, como recoge en su “Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantiles”). De esta manera, no sólo las labores de prevención de enfermedad y promoción de la salud están limitadas, sino que el diagnóstico y las intervenciones terapéuticas de los trastornos mentales perinatales a menudo no se realizan; debido, en parte, a la falta de accesibilidad de los recursos de salud mental perinatal y a la escasez de los mismos.

Mujer de 35 años de edad, gestante de 9 semanas, que acude al servicio de urgencias por sangrado vaginal. En la consulta es atendida por dos residentes de ginecología y un facultativo, que, en la ecografía vaginal, explica a las residentes los hallazgos de la prueba de imagen delante de la paciente, sin informarla a ella primero. La paciente escucha la expresión “huevo huero” y se angustia, incorporándose sobre la silla de exploración pregunta que “qué significa eso”. El facultativo le responde mientras se retira al escritorio que “no hay embrión”. La mujer rompe a llorar, pero ninguno de los tres médicos presentes añade nada o pregunta por su estado emocional.

La mujer se levanta y se viste de nuevo en el cuarto de baño anexo a la consulta médica; cuando sale, le entregan el informe médico de la consulta y le refieren la cita para proceder a un legrado instrumental programado, sin otra información añadida. La mujer abandona la consulta llorando.

El presente caso es representativo de las deficiencias que todavía existen en nuestro entorno en la atención sanitaria al duelo perinatal y el estado mental de las mujeres en las situaciones de pérdida gestacional.

En primer lugar, se observa un trato inadecuado y un cumplimiento incorrecto del derecho a la información sanitaria y la intimidad en salud. La paciente no es correctamente informada en un primer momento, contactando con la noticia de forma parcial a través de la explicación que da el ginecólogo facultativo a los ginecólogos en formación. No se siguen las recomendaciones de la OMS de ofrecer a la mujer la posibilidad de preguntar o aclarar cuestiones. No se tiene en cuenta el impacto emocional que la pérdida está suponiendo para la mujer. Los profesionales sanitarios que atienden a la paciente no evalúan su estado mental, no la atienden en su malestar afectivo ni valoran si existe la necesidad de derivarla a otros servicios para recibir dicha atención, contraviniendo las recomendaciones específicas que la OMS, en su “Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantiles”; recoge para la atención en los casos de pérdida gestacional.

En segundo lugar, es necesario considerar que la falta de atención a la salud mental a las mujeres que sufren una pérdida gestacional supone una importante limitación en la atención a la salud integral de dichas mujeres. Esta limitación, que atañe sólo a las mujeres, supone una discriminación hacia ellas en su derecho a recibir atención sanitaria, contrario al epígrafe 1 del artículo 12 de la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, que refiere que los Estados Partes están obligados a “eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia”.

Por último, es destacable también que, en la atención a la mujer, el facultativo se limita a indicar en el informe la necesidad de un legrado instrumental programado, sin ofrecer información acerca de posibles alternativas para el tratamiento de un aborto, los riesgos y beneficios de la intervención, y sin recabar el consentimiento informado de la mujer. Se aprecia por tanto una vulneración de los derechos a la información sanitaria y la autonomía de la paciente.

Mujer de 26 años, embarazada de 7 semanas, derivada a consulta externa de psiquiatría por parte del servicio de salud laboral del hospital. La mujer trabaja como Médico Interno Residente (M.I.R.) de tercer año en la especialidad de medicina interna, debiendo realizar turnos de asistencia continuada de 24 horas (“guardias”), en una periodicidad mensual de 4 a 6. La mujer ha sido derivada por presentar síntomas de ansiedad reactiva al estrés que le supone mantener la carga laboral actual con los síntomas físicos relativos al embarazo. Refiere vómitos matutinos reiterados y náuseas persistentes durante todo el día, así como intensa somnolencia vespertina a partir de las siete u ocho de la tarde, explicando vivencia de incapacidad para mantener una actividad nocturna continuada en esas condiciones. Cuenta empeoramiento grave del malestar y los vómitos el día que sigue al turno nocturno, con incapacidad de tolerar alimentos durante horas. Explica que la intensa somnolencia que sufre por las noches le impide atender adecuadamente en su desempeño laboral. De hecho, ha recibido una reclamación oficial de un paciente que se sintió inadecuadamente atendido por ella durante una asistencia nocturna en urgencias: en dicha reclamación, el paciente explica que “el desinterés de la doctora era manifiesto, pues no dejó de bostezar delante de él durante toda la consulta de urgencias”. Esta situación le está generando un estrés importante y una disminución de su confianza en sí misma como médico. Ha acudido al servicio de salud laboral para solicitar la adaptación de su puesto con la retirada de turnos nocturnos, pero desde allí le han indicado que no pueden reconocerle la exención legal de guardias hasta la semana 22 de gestación. Le han planteado la opción de solicitar una incapacidad laboral temporal (ILT) hasta que se resuelvan sus síntomas físicos por el embarazo, lo que supondría la detención de su formación como médico residente, teniendo que recuperar con posterioridad el tiempo de baja.

La mujer vive la situación con una elevada percepción de injusticia, porque considera que ella no requiere estar de baja y desearía continuar por el momento su formación médica, que ya deberá paralizar de cara al parto y el cuidado inicial del bebé. Explica que únicamente necesita una adaptación a su situación actual de embarazada. Además, todavía no ha comunicado su estado a sus compañeros, y se está sintiendo juzgada negativamente en su entorno laboral a raíz de sus dificultades para asistir resolutivamente a pacientes durante las últimas guardias y a la reclamación recibida.

De manera general, se ha demostrado que el trabajo por turnos en las mujeres embarazadas supone un estrés significativo, y el trabajo nocturno se ha asociado a mayores riesgos obstétricos⁵⁵⁹. Tal y como se ha expuesto en la exposición de hechos, el estrés durante la gestación tiene un impacto negativo en el propio curso del embarazo, así como en el desarrollo del embrión y del feto, y se correlaciona con mayores índices de psicopatología postparto. Pese al aumento progresivo de la protección en materia laboral realizada a partir de la segunda mitad del embarazo, a nivel legal, el primer trimestre continúa sin tener medidas de protección específica respecto a situaciones altamente estresantes en el ejercicio laboral, a pesar de los efectos teratógenos del estrés en el desarrollo embrionario, y el riesgo aumentado de aborto⁵⁶⁰. Ignorar esta evidencia contraviene los principios enunciados en la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW). Con el fin de impedir la discriminación contra la mujer por razón de maternidad, la Convención de la CEDAW, en su artículo 11, señala que los Estados Partes deberán tomar medidas para “prestar protección especial a la mujer durante el embarazo en los tipos de trabajos que se haya probado puedan resultar perjudiciales para ella”, señalando que la legislación protectora de los Estados Partes deberán revisarse y actualizarse periódicamente a la luz de los conocimientos científicos.

Por su parte, el Convenio OIT sobre la protección de la maternidad, 2000 (núm. 183) recoge en su artículo 3 limitada la protección de la salud de las mujeres embarazadas o lactantes a aquellos supuestos que hayan sido determinados como perjudiciales para su salud o la del hijo por la autoridad competente o respecto del cual se haya establecido mediante evaluación que conlleva un riesgo significativo para la salud de la madre o del hijo⁵⁶¹, lo que resulta claramente insuficiente. Recoge, igualmente, la licencia en caso de enfermedad o de complicaciones, lo que no necesariamente resulta adecuado a este supuesto. Adaptar el puesto de trabajo parece a priori una mejor opción que el no trabajo, sin que sean situaciones suficientemente contempladas en algunos ámbitos, y muy en concreto, en el de las profesiones sanitarias⁵⁶². Tampoco parece ajustarse a lo reconocido en el artículo 7 d) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, por el que los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al goce de condiciones de trabajo equitativas y satisfactorias, que le aseguren en especial “la limitación razonable de las horas de trabajo”, ni por supuesto al artículo 12 de este Pacto, que reconoce el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

En el sector profesional sanitario, la deficiente protección laboral a las mujeres embarazadas ha motivado un gran número de reclamaciones y de denuncias legales en los últimos años. Así, la sentencia dictada por el Tribunal Supremo en 2017, que reconocía el derecho de una Médica Interna Residente de la especialidad de cuidados intensivos a recibir el pago económico de las guardias no realizadas a partir del octavo mes de gestación, permitió disminuir la brecha económica de género producida a raíz del embarazo⁵⁶³. Del mismo modo, en España, y hasta épocas muy recientes, para las médicas embarazadas, existía obligatoriedad de realizar asistencia continuada de 24 horas hasta la semana 37 de gestación, situación que en los últimos cinco años se ha ido modificando.

Al respecto, ha de recordarse que el artículo 7 de la Directiva 92/85/CEE, relativa a la aplicación de medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud en el trabajo de la trabajadora embarazada, que haya dado a luz o en período de lactancia establece que los Estados miembros tomarán las medidas necesarias para que las trabajadoras embarazadas:

También recoge que, con arreglo a las legislaciones y /o prácticas nacionales, se incluya la posibilidad del traslado a un trabajo diurno o de una dispensa de trabajo.

Es importante señalar que la OMS reconoce el papel clave de los determinantes de salud en materia de salud mental, que, según recomienda, deben ser identificados y modificados por medio de estrategias políticas y legislativas, a fin de proteger y promover una mejor salud mental de las personas. En el capítulo 6 de su “Informe mundial sobre salud mental: Transformar la salud mental para todos”, señala que el trabajo es uno de los escenarios fundamentales donde se producen tanto oportunidades como riesgos para la salud mental⁵⁶⁴. Además, en sus recomendaciones para la prevención de la depresión y la ansiedad posparto, la OMS incluye realizar intervenciones psicosociales durante el período prenatal y posnatal. Las intervenciones psicosociales se encuadran dentro de la Psicología Social, que busca comprender, predecir y cambiar las conductas sociales de las personas, y modificar los aspectos nocivos de su entorno para mejorar el bienestar.

Por otro lado, los Servicios de Salud Laboral de las empresas o de las instituciones son los encargados de gestionar los riesgos psicosociales asociados a los lugares de trabajo, siendo precisamente los centros y dispositivos de atención a la salud uno de los ambientes donde más problemas de salud mental de origen laboral se producen⁵⁶⁵. Así, una intervención básica sobre mujeres embarazadas que trabajan en la atención a la salud (médicas, enfermeras, psicólogas…) y que están sufriendo estados de ansiedad o depresivos debido a sus condiciones laborales es, precisamente, la modificación de dichas condiciones nocivas, no sólo para su estado de salud presente, sino en aras de prevenir la emergencia de ansiedad o depresión postparto. En la evaluación realizada a la mujer del presente caso por parte del servicio de Salud Laboral, no se realiza una adecuada identificación de los determinantes de salud, ni se activan las intervenciones psicosociales recomendadas para garantizar una adecuada salud mental perinatal, según las directrices de la OMS recogidas en su “Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantiles”.

En este caso, se vulneraron los derechos de las mujeres ya mencionados recogidos en la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, en su artículo 11, para la protección de la mujer embarazada en el entorno laboral, desoyendo la evidencia acerca del efecto deletéreo en el embarazo del trabajo nocturno, así como de las jornadas ampliadas u horas extras, y no se siguieron las recomendaciones para la prevención de la ansiedad y la depresión postparto recomendadas por la OMS.

El estrés generado durante el embarazo en relación con la situación laboral y a las dificultades para la conciliación es un tema muy presente en la atención a la salud de las mujeres embarazadas, más allá de las situaciones específicas que supone el trabajo a turnos o la exposición de riesgo. Como en otros ámbitos de la salud mental, se trata de un problema que atañe a los servicios de salud, pero no únicamente a estos, siendo imprescindible un abordaje multisectorial de la sociedad, tal y como propone la OMS en su “Informe mundial sobre salud mental: transformar la salud mental para todos”.

Mujer de 33 años, primigesta, embarazada de 24 semanas, que acude a consulta rutinaria de seguimiento obstétrico del embarazo, siendo la primera vez que es atendida por el ginecólogo que la recibe (puesto que en cada cita ha sido atendida por un ginecólogo distinto). Tras pesar a la paciente en consulta para valorar la ganancia ponderal, se constata un incremento de peso de 9 kilogramos respecto del inicio del embarazo, siendo esta una ganancia superior a lo esperable por edad gestacional. La enfermera que la ha pesado dice que “está ganando demasiado peso” añadiendo que “el embarazo no consiste en comer por dos”, el ginecólogo se dirige entonces a ella y señala que “puede provocarle muchos problemas a su bebé si no cambia su alimentación”. La mujer, que se encuentra muy agobiada, rompe a llorar y cuenta que también está fumando durante el embarazo: si bien está intentando reducir el número de cigarrillos “no consigue bajar de tres al día”. El ginecólogo le dice que con esas conductas “está poniendo en grave riesgo a su bebé”, enumera las consecuencias negativas en salud para el embarazo y para el bebé derivadas del tabaco, e insiste en que “debe dejar de fumar inmediatamente y que tiene que empezar a controlar su alimentación”, porque la mujer “luego, si pasa cualquier cosa, no podrá quejarse”.

En ningún momento el ginecólogo pregunta sobre posible sintomatología ansiosa subyacente en la mujer, no explora si está teniendo dificultades afectivas en su embarazo ni los principales factores de riesgo psicosociales a los que puede estar sometida. Tampoco da recomendaciones específicas para promover una alimentación más saludable o reducir el hábito tabáquico, ni plantea la posibilidad de derivar a la paciente a otro recurso de salud donde pueda ser ayudada con estas dificultades.

La mujer sale llorando de la consulta, con elevado nivel de angustia, y su primera reacción, para reducir el nivel de ansiedad, es fumarse un cigarrillo tras abandonar el hospital.

El caso expuesto presenta muchas de las dificultades que supone la limitación de la atención sanitaria al embarazo sin atender a los procesos psíquicos de las mujeres embarazadas. Se observa un trato poco respetuoso con la paciente, cuestionando sus decisiones por medio de un juicio que deja implícita una amenaza (la paciente “no podrá quejarse si luego algo sale mal” en su embarazo o en la salud del bebé), sin atender la ganancia de peso o el hábito tabáquico como posibles síntomas de un problema de ansiedad, que está interfiriendo en el bienestar de la mujer y en su autocuidado, y que debe ser identificado e intervenido.

En definitiva, se está realizando una mala práctica, puesto que no se identifica ni se atiende un problema de salud mental en el embarazo, que está condicionando hábitos poco saludables para el mismo. Así, se desatiende una parte las necesidades específicas de la atención durante al embarazo de esta mujer que, como se ha señalado ya reiteradamente, está reconocido tanto en el artículo 12 de la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra a Mujer como en el 24 de la Convención de los derechos del Niño, aunque es más que probable que este tipo de desatención responda a la escasa atención prestada hasta la fecha a la salud mental en general, desconociendo una parte importante del artículo 12.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que reconocen, con carácter general, el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

También se desatienden las recomendaciones de la OMS para una experiencia de embarazo positiva. Evidentemente, no se genera el clima de confianza y seguridad con un profesional de referencia en salud durante el embarazo, que recoge la guía. Y se desatienden, también, las principales directrices de la OMS recogidas en su guía para la atención a la salud mental perinatal, al no identificar ni atender adecuadamente el problema de salud de esta mujer embarazada.

Pero, además, el trato irrespetuoso y culpabilizador hacia la mujer ofrecido por el ginecólogo (muy alejado de una relación terapéutica de ayuda) tiene potencial iatrogénico y, de hecho, incide negativamente en la salud de la madre, que recurre precisamente a una conducta perjudicial para su embarazo (fumar), para mitigar la ansiedad que le ha generado esa consulta.

Mujer de 38 años, embarazada de 16 semanas, que es derivada a consulta de psiquiatría por síntomas de ansiedad. Como antecedentes personales, refiere haber padecido un trastorno de pánico a los 22 años, coincidiendo con el último curso de su doble licenciatura en Derecho y Administración y Dirección de empresas; ella atribuye su alta exigencia académica como desencadenante principal del trastorno, que mejoró con tratamiento antidepresivo a dosis bajas, mantenido durante un año. A nivel social, la paciente trabaja en un cargo directivo de sección de una gran empresa multinacional. Ha sido recientemente ascendida, y por motivo de este ascenso, tiene programado un viaje de trabajo a Estados Unidos durante dos semanas dentro de dos meses. Ella no ha notificado a su empresa su embarazo porque, según cuenta, hace cuatro años estuvo a punto de recibir el nombramiento, cuando quedó embarazada de su primera hija. Cuenta que finalmente le dieron el puesto a otro compañero que también se había postulado al puesto pero que tenía menos méritos que ella. “Lo justificaron diciendo que cuadraba mejor con el perfil, pero yo sé que fue por mi embarazo. A la vuelta de mi permiso de maternidad, me sentí relegada durante muchos meses, incluso me habían trasladado a un despacho más pequeño y sin ventanas. Me costó mucho volver a hacerme valer”.

En el momento actual, refiere haber empezado a padecer nuevamente crisis de pánico intensas y de frecuencia diaria, para las cuales no identifica desencadenante externo, si bien reconoce estarse viendo sometida a un gran estrés. “No quiero hacer ese viaje en este momento, estando embarazada, pero no puedo decir que no, y no sé cómo transmitir a la empresa mi estado”. Además, siente que el cuidado de su hija de cuatro años recae principalmente en ella (“mi marido me ayuda con algunas cosas, pero a quien llama la niña cuando necesita ayuda, cuando se ha hecho daño o cuando se despierta por la noche es a mí”). Refiere sentirse “desbordada” por las demandas a las que tiene que responder tanto en su casa como en el trabajo, además de “muy cansada”: “antes de mi embarazo no me importaba dormir sólo cuatro o cinco horas al día por los despertares de la niña, o por quedarme yo respondiendo a correos del trabajo; pero, ahora mismo, me resulta imposible seguir así”.

La Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW), de 1979, condena la discriminación contra la mujer en todas sus formas y recomienda seguir, “por todos los medios apropiados y sin dilaciones, una política encaminada a eliminar la discriminación contra la mujer”.

La discriminación por embarazo hace referencia al trato desfavorable que las mujeres reciben en el ámbito laboral por situación de embarazo, de maternidad, o por afecciones médicas derivadas del embarazo o la maternidad⁵⁶⁶. La maternidad continúa siendo la principal variable mantenedora de la brecha salarial de género (aunque no la única), y dicha variable comenzaría a actuar ya desde el primer embarazo⁵⁶⁷. Si bien la protección a la mujer embarazada en el ámbito laboral ha sido objeto de un amplio desarrollo jurídico, y la discriminación por embarazo es ilegal, queda todavía un largo camino por recorrer. Existen multitud de situaciones, como la anteriormente expuesta (la desaparición de una oportunidad de ascenso laboral), que, por ser difícilmente demostrables, dejan en una situación de indefensión frente a la pérdida de oportunidades laborales a las mujeres que las padecen.

Sin entrar a valorar el evidente menoscabo del derecho a la igualdad de las mujeres que éstas sufren por el hecho de serlo, y que a menudo se incrementa por razón de la maternidad, en el tema de la salud materna, que es el que nos ocupa, hay que señalar que todas estas situaciones suponen un importante factor de riesgo para la misma.

De este modo, el no reconocimiento de los logros profesionales de la paciente del presente caso en su maternidad previa, con negación de un ascenso previamente apalabrado, implicó una vivencia de pérdida importante para ella relacionada directamente con su embarazo. Así, la paciente, pese a estar sufriendo continuas crisis de ansiedad, y con un embarazo en curso, no es capaz de transmitir a su empresa su incapacidad para afrontar un viaje transatlántico, por miedo a experimentar una nueva pérdida en el terreno laboral, de gran importancia para ella, por lo que no queda cubierta por la protección existente⁵⁶⁸

Esta situación laboral le está impidiendo disfrutar de una experiencia positiva del embarazo, que recomienda la OMS; y está suponiendo una gestación con un elevado estrés materno y estado de ánimo bajo, situaciones ambas que correlacionan con peores resultados obstétricos (más prematuridad, menor bajo peso al nacimiento, etcétera), y con una vinculación afectiva más dificultosa en la etapa postnatal, asociándose, asimismo, con un peor desarrollo en salud del infante a lo largo de la vida. Se puede señalar, también, la vivencia que experimenta la hija mayor de la paciente, de cuatro años de edad; puesto que, si bien no ha sido explorada en el caso expuesto, podemos extrapolar que sus relaciones de cuidado, principalmente ofrecidas por su madre, están viéndose distorsionadas por el estado parental de sobrecarga y estrés que ella está padeciendo.

Con esto se señala que las políticas laborales tienen repercusiones directas en la salud de las madres e indirectas en la de sus hijos e hijas, de forma que los modelos de trabajo tienen un impacto en la salud poblacional no sólo de forma inmediata, sino también con efectos demorados sobre las generaciones que están siendo criadas a la luz de los mismos. Esto supone un compromiso del bienestar de las generaciones futuras, que, según lo recogido en la Carta de Ginebra para el Bienestar, debe igualmente protegerse puesto que “las sociedades del bienestar proporcionan las bases para que todos los miembros de las generaciones actuales y futuras prosperen en un planeta saludable, vivan donde vivan”⁵⁶⁹.

Las estrategias destinadas a la intervención en las primeras etapas de la vida por medio de políticas y programas centrados en la primera infancia, como refiere el Comité de los derechos del niño en su Observación General número 7, tienen un impacto positivo sobre el desarrollo de las personas⁵⁷⁰. Estas estrategias deben incluir, también, políticas destinadas a la primerísima etapa de la vida, esto es, la vida intrauterina, y a las madres que la albergan. Desde la perspectiva de los derechos humanos, resulta por tanto necesario valorar los determinantes sociales de salud en las mujeres embarazadas, y cómo los contextos laboral y socioeconómico inciden sobre ellas y generan situaciones de desigualdad, produciendo peores resultados en materia de salud mental.

Mujer de 31 años, embarazada de 18 semanas, que acude de urgencias a Atención Primaria por presentar intensa crisis de ansiedad reactiva a problema laboral. Refiere que trabaja como enfermera en un gran hospital, en el que lleva encadenando contratos temporales desde hace seis años. Explica que hoy le tocaba la renovación de su contrato trimestral; tal y como venía realizando desde hacía años, ha acudido a Recursos Humanos para la firma de su nuevo contrato, cuando le han informado que no se iba a producir dicha renovación, por lo que la relación laboral con ella quedaba extinguida por finalización de contrato. La paciente se encuentra en un estado de gran agitación física, con elevación de la frecuencia cardiaca a 120 latidos por minutos y de la tensión arterial (TA 145/80), se muestra llorosa y con intenso desbordamiento emocional. Desde la consulta, se realiza ejercicio de contención emocional a nivel verbal, y se recomienda a la mujer notificar su situación a los sindicatos, si bien ella, muy angustiada, está convencida de que no van a poder ayudarla, porque el despido improcedente por causa de embarazo queda enmascarado bajo una finalización de contrato.

Tal y como se mencionaba en el caso anterior, se ha avanzado mucho en el derecho laboral, pero en numerosas ocasiones las mujeres todavía se encuentran con situaciones de discriminación contrarias a los derechos de las mujeres recogidos en la Convención de la CEDAW, en su artículo 11, y articulados regional o nacionalmente en legislaciones protectoras⁵⁷¹, viéndose, en cualquier caso, obligadas a interponer reclamaciones e iniciar procedimientos administrativos frente a sus empresas. Son situaciones en las cuales se observa la estrecha relación entre el trabajo y la salud; y, más allá de la perspectiva de género, cabe aplicar, también, la perspectiva en salud materna y de la díada madre-bebé.

Incluso en los casos en los cuales las mujeres ven adecuadamente atendidas sus reclamaciones en el ámbito laboral, siendo el resultado favorable a ellas, las mujeres han debido afrontar situaciones de estrés en el tiempo de su embarazo. Esta circunstancia supone un perjuicio evidente que no siempre es considerado en su totalidad, atendiendo al amplio calado de sus efectos nocivos, ya que, como se ha descrito previamente, el estrés en el embarazo puede tener consecuencias desfavorables tanto para la salud mental materna como para los resultados obstétricos y para el desarrollo y la futura salud mental y física del bebé.

De nuevo, la protección a la mujer embarazada en el ámbito laboral no puede ni debe verse únicamente como una cuestión de igualdad de género (un derecho humano indiscutible, consagrado internacionalmente en la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer), sino que debe apelar también al derecho a la salud que tienen los bebés que están siendo gestados.

Al estar sometidos en su vida intrauterina a estrés materno, los fetos pueden verse grandemente perjudicados, experimentado modificaciones epigenéticas (ya explicadas previamente) que los predispondrá a un mayor riesgo de enfermedades físicas y mentales a lo largo de la vida, además de sufrir un mayor riesgo de prematuridad o bajo peso al nacimiento. Por lo tanto, el compromiso en salud no es sólo hacia los bebés, sino también hacia las personas adultas que llegarán a ser, suponiendo un evidente menoscabo para las generaciones futuras. Esto colisiona frontalmente con la afirmación recogida en la “Carta de Ginebra para el bienestar. De la salud al bienestar”, de 2021, donde se afirma que se deben proporcionar las bases para que puedan prosperar “todos los miembros de las generaciones actuales y futuras”.

Mujer de 34 años, primigesta en la semana 30 de embarazo, que acude a consulta de Salud Mental Perinatal por mal estado afectivo. Como antecedentes personales, la paciente refiere haber acudido dos años a Psicología por la vía privada para manejar ansiedad escénica. La paciente es violinista profesional de alto nivel, habiendo formado parte durante años de algunas de las orquestas más prestigiosas del mundo (en Viena y en la Filarmónica de Berlín, en la cual ha estado ejerciendo hasta hace tan sólo unos meses). Su pareja, también músico profesional, ha tenido una trayectoria más dificultosa, por lo que en los últimos cinco años ha trabajado en distintas orquestas americanas (fundamentalmente, en México), hasta que, recientemente, ha sido contratado en la Orquesta Nacional de España, por lo que se ha trasladado a Madrid. Ambos mantienen una relación afectiva desde la adolescencia; y, con el regreso de él a Europa, han decidido no seguir posponiendo sus deseos genésicos. Justo dos días antes de conocer que estaba embarazada, a ella le notificaron que este año no iban a renovar su contrato en la Orquesta Filarmónica de Berlín. La paciente se instaló entonces con su pareja en Madrid, donde no ha encontrado empleo, más allá de contratos esporádicos como amenizadora musical de eventos. Explica, muy angustiada, que “ningún grupo musical importante contrata a embarazadas”. Su gran preocupación es que, al no haber cotizado en España, no tiene derecho a ninguna clase de prestación tras el parto, por lo que deberá buscar trabajo de manera inmediata una vez que dé a luz. Su pareja lleva poco tiempo trabajado en España y tampoco ha generado derecho a la prestación por paternidad. “De repente, después de haber dedicado toda nuestra vida a la música, ensayando de ocho a doce horas al día, y sin parar de trabajar, nos encontramos con un bebé al que no nos dan derecho a cuidar, sin ningún apoyo de ningún tipo, con una mano adelante y otra detrás”. Está muy preocupada por los cuidados del bebé que espera y por la situación económica con la que se van a encontrar tras su nacimiento (“si me quedo con ella, no podemos sostenernos económicamente, y si busco trabajo, no tengo dónde dejar a una bebé recién nacida”).

Además, señala la intensa vivencia de soledad en su embarazo. Relata que en su centro de salud de referencia no se han retomado los grupos de preparación al parto después de la pandemia de COVID-19. En su lugar, le han dado acceso a una grabación de dichas clases, pero refiere que siente que ese formato no le está ayudando a generar confianza en sí misma a la hora de afrontar un parto. Cuenta, además, que desde que llegó a España, no ha tenido experiencia de continuidad en el seguimiento de su embarazo, puesto que “en cada cita la ve un médico distinto”. Explica que se siente abrumada, “lo que pensaba que sería una experiencia especial y única en mi vida se ha convertido en un tormento”, refiere que siente que no está recibiendo ninguna clase de apoyo.

En el presente caso, encontramos, por un lado, la falta de apoyo social al embarazo y la ausencia de protecciones específicas, fuera del marco laboral; y, por otro, las limitaciones en el seguimiento al embarazo fisiológico dentro del sistema público de salud. Todo ello supone importantes estresores psicosociales sobre la madre, con posibilidad de comprometer, de forma secundaria, su salud y la de su bebé.

Respecto al seguimiento en el embarazo, se observa incumplimiento de las recomendaciones de la OMS en su guía “Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo”⁵⁷². La guía recomienda la inclusión de grupos prenatales en la asistencia a las mujeres embarazadas, recogiendo lo siguiente:

Tal y como refiere la paciente, la pandemia de COVID-19 ha podido disminuir la formación de grupos prenatales y de preparación al parto en el entorno comunitario de nuestro país, incluso una vez superada la alarma por la misma.

Además, la OMS también señala que sus investigaciones han constatado que las mujeres valoran mucho su experiencia de embarazo, y que consideran importante poder generar una relación de confianza con su personal de referencia (en el caso de nuestro país, esta figura la ostenta generalmente el facultativo u obstetra, si bien también podría ostentarla la matrona del centro de salud). Así, en la guía se recoge:

Sin embargo, en el actual modelo asistencial público, al menos en la Comunidad de Madrid, efectivamente no existe una continuidad de profesional facultativo entre citas, de forma que en cada una de ellas la mujer puede ser atendida por un obstetra distinto, siendo las citas de escasa duración, sin dar tiempo a generar una auténtica relación de confianza médico-paciente.

Por otro lado, en este caso nos encontramos con una situación de falta de apoyo social derivada de la ausencia de una vinculación laboral de la mujer embarazada con el Estado español. De nuevo, estamos ante los determinantes sociales de salud, los componentes estructurales, como las políticas laborales y económicas de nuestra sociedad, que inciden sobre las mujeres embarazadas generando desigualdades en este grupo específico de población, sometiéndolas a una mayor pobreza, a más estrés y a peores resultados de salud.

La OMS insta a diseñar políticas para luchar contra estas inequidades para acabar con la desigualdad y mejorar la salud de los grupos más desfavorecidos por los determinantes sociales de salud⁵⁷³. Y, en su “Guía para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud materno-infantiles”, insiste en la necesidad de atender de forma individualizada a grupos de mujeres con necesidades específicas, entre los cuales incluye aquellas en riesgo de pobreza o en aislamiento social, recomendando a los sistemas sanitarios ofrecer apoyos y activar las redes sociales de las mujeres, por ejemplo, incluyéndolas en grupos terapéuticos de mujeres en etapa perinatal.

La pobreza es un determinante social de salud de especial relevancia. Es importante considerar que el estrés materno durante el embarazo frente a una situación de precariedad económica puede deteriorar también la salud de la mujer y del bebé que espera. En este sentido, resulta imprescindible garantizar apoyos psicosociales para las mujeres embarazadas en situación de riesgo de pobreza, puesto que es su salud, y la de su bebé, lo que está en juego.

Una de las demandas más repetidas desde los colectivos de madres es la solicitud de una prestación universal puerperal, independientemente de la situación laboral o del tiempo cotizado, puesto que la reproducción es independiente del trabajo productivo.

La ausencia de una prestación universal por maternidad podría estar atentando contra el principio de igualdad en los recién nacidos, puesto que algunos bebés (precisamente, aquellos con una situación socioeconómica más desfavorable, por ser hijos de madres adolescentes o muy jóvenes, o madres en situación de empleo irregular sin cotización, o madres desempleadas) podrían ver comprometido su derecho a ser cuidados; ya que, al no tener garantizado el sustento en los primeros meses postparto por medio de la prestación por maternidad (situación, además, que supondría una mayor pobreza infantil), muchas madres podrían verse impelidas a incorporarse al mercado laboral de manera inmediata. Tal y como señala Zalakain, en un artículo del año 2021:

Según el diccionario de la Real Academia Española (RAE), el parto es “la acción de parir”. Si se revisa el término parir, en su primera acepción se recoge lo siguiente: “dicho de una hembra vivípara: expulsar naturalmente el hijo o los hijos que tiene en su vientre”⁵⁸¹. Desde la perspectiva médica, recogida por la especialidad de obstetricia, el parto se define como la expulsión de uno o más fetos maduros y la placenta desde el interior de la cavidad uterina al exterior.

Se considera que el parto a término (esto es, el que se produce en los tiempos considerados fisiológicos, con un feto ya maduro) es aquel que se produce entre las semanas 37 y 42 desde la fecha de la última menstruación. Aquellos partos que tienen lugar antes de la semana 37 se consideran partos prematuros, mientras que aquellos que se producen superada la semana 42 se consideran partos post-término, siendo el resultado de una gestación cronológicamente prolongada⁵⁸². En este sentido, conviene tomar en consideración que las mujeres primíparas (aquellas que no han parido con anterioridad) tienden a tener gestaciones algo más prolongadas que aquellas que ya han tenido partos previamente⁵⁸³.

Dentro del parto propiamente dicho, clásicamente se han distinguido tres fases. Al evento del parto le antecede una cuarta fase, denominada pródromos de parto, en la cual se producen síntomas variables e inespecíficos (cambios en el ritmo intestinal, con frecuentes despeños diarreicos, o cambios en el apetito; cambios afectivos en la mujer e incluso modificaciones en su actividad física), que pueden prolongarse durante unas horas hasta varios días previos al parto, y en la cual predomina el aumento de las contracciones uterinas de preparación, no rítmicas.

El parto propiamente dicho consta de la fase de dilatación, la fase expulsiva y el alumbramiento. Durante la denominada fase de dilatación (en referencia a la dilatación del cuello uterino para permitir la posterior salida del bebé por el canal del parto), las contracciones uterinas aumentan de frecuencia e intensidad hasta alcanzar la máxima dilatación del cuello uterino (unos 10 centímetros), al mismo tiempo que se inicia el descenso fetal. Durante la fase del expulsivo, las contracciones uterinas se hacen máximas y en su pico de mayor intensidad (acmé), unidas a los pujos voluntarios maternos, favorecen la salida mecánica del bebé al exterior del cuerpo materno. Durante la fase de alumbramiento, se produce la expulsión al exterior de la placenta⁵⁸⁴.

El parto es un evento vital de gran importancia y una experiencia trascendental para la mayoría de las mujeres que lo atraviesan, con repercusiones en el estado afectivo y la confianza psíquica de la mujer en función de cómo se desenvuelva. Ya se ha mencionado que la experiencia de parto puede ser posteriormente recordada como un momento de satisfacción y triunfo tras el esfuerzo, con aumento de confianza de la mujer en sí misma y en su capacidad maternal, pero puede suponer, también, una experiencia potencialmente traumática asociada a un intenso sufrimiento, cuyas repercusiones en la calidad de la relación y el vínculo afectivo de la díada madre-bebé pueden llegar a ser altamente deletéreas⁵⁸⁵. Los análisis transculturales de la experiencia de parto realizados por Callister han comprobado que muchas de las experiencias subjetivas que acontecen en el parto tienen un carácter universal, de modo que aquellos partos que transcurren de forma favorable y en los que las mujeres se sienten acompañadas, apoyadas y respetadas, suelen tener lugar experiencias intensas de amor, de unión e incluso experiencias místicas⁵⁸⁶.

La neurofisiología del parto lo convierte en un evento único e irreplicable, mediado por cascadas hormonales complejas, en las cuales la oxitocina juega un papel crucial, y se produce una liberación masiva de neurotransmisores que participan en la creación de un estado de conciencia alterado en las mujeres de parto. En el parto fisiológico se produce la segregación natural de oxitocina (actor principal del parto) por parte del cerebro de la madre. La oxitocina es una hormona que, por un lado, induce las contracciones uterinas propias del parto, y, por otro, favorece el estado mental peculiar que una gran mayoría de mujeres presentan durante sus partos, con pérdida de la noción del tiempo y experiencias frecuentes de amor y conexión⁵⁸⁷. El cerebro materno también segrega endorfinas, unos péptidos que se unen a receptores de opioides a nivel del sistema nervioso central facilitando, la relajación, el disfrute y la vivencia de la experiencia de parto de una forma placentera. Además, en la fase expulsiva, se liberan catecolaminas (neurotransmisores del estrés), que inducen el denominado reflejo de eyección fetal, o contracciones uterinas de expulsión del bebé. En el bebé, la descarga catecolaminérgica favorece su transición de la vida intrauterina a la extrauterina⁵⁸⁸.

El complejo equilibrio hormonal y de neurotransmisores que se establece en el parto fisiológico favorece la adecuada evolución de este, facilitando que la experiencia de parto resulte, en definitiva, satisfactoria para la mujer, pese a las vivencias de dolor, miedo o estrés que pueden tener lugar durante el mismo. La pieza clave en el complejo baile de moléculas que sucede en el parto es la oxitocina. Esta hormona, además de inducir las contracciones uterinas, y promover el inicio de la lactancia, es una potente elicitadora a nivel cerebral de las conductas de cuidado amoroso de la madre hacia el bebé recién nacido⁵⁸⁹. La interferencia externa ejercida sobre este mecanismo neurohormonal, ya sea porque la mujer esté manejando niveles elevados de estrés (que implica la liberación de cortisol, una hormona que bloquea la liberación de oxitocina endógena y, por ende, la progresión natural del parto), o por la administración rutinaria de oxitocina sintética (de uso ubicuo en los paritorios españoles, pese a la evidencia creciente de sus repercusiones negativas en la vinculación inicial madre-bebé), impactan negativamente tanto en las vivencias del parto como en la evolución adecuada del mismo⁵⁹⁰.

El parto es un momento de elevada vulnerabilidad para las mujeres y sus bebés, en el cual pueden ver comprometida su vida o su salud por multitud de eventos. Los avances sanitarios, con seguimiento a lo largo del embarazo y acceso a atención especializada, han permitido disminuir de forma drástica la morbimortalidad materna e infantil en los países desarrollados en las últimas décadas.

Sin embargo, la alta mortalidad materna en algunas regiones del mundo (sobre todo, en África Subsahariana y en Asia Meridional), asociada fundamentalmente a la pobreza, demuestra la inequidad en el acceso a los servicios de salud, y ahonda en la discriminación de género que todavía persiste profundamente arraigada a nivel mundial⁵⁹¹. Más de la mitad de las muertes maternas se producen en regiones pobres y en el contexto de crisis humanitarias. Las mujeres más afectadas son las niñas y adolescentes embarazadas menores de 15 años; de hecho, las complicaciones en el embarazo y el parto (por hemorragias graves, infecciones y cuadros hipertensivos o preeclampsia y eclampsia) son una de las causas principales de muerte en las mujeres adolescentes en la mayoría de los países en desarrollo⁵⁹².

Es fundamental entender que la mayoría de las muertes maternas son evitables, y para combatir dicha mortalidad, resulta imprescindible garantizar una atención sanitaria especializada a las mujeres en las etapas prenatal, durante el embarazo y, especialmente, durante el parto, y mantenerla a durante las primeras etapas del postparto⁵⁹³. Al respecto, cabe destacar la importancia reconocida en el plano internacional, primero en los Objetivos de Desarrollo del Milenio⁵⁹⁴ y, actualmente, con el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3, “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”, que reconoce que mujeres y hombres tienen necesidades sanitarias diferentes, pero el mismo derecho a gozar de una vida sana. Sin embargo, para muchas mujeres y niñas, la discriminación de género socava sistemáticamente su acceso a la atención sanitaria, por razones que incluyen menos recursos financieros y limitaciones en su movilidad. En concreto, las dos primeras metas del ODS 3 buscan, para 2030, reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos y poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de niños menores de 5 años, logrando que todos los países intenten reducir la mortalidad neonatal al menos hasta 12 por cada 1.000 nacidos vivos, y la mortalidad de niños menores de 5 años al menos hasta 25 por cada 1.000 nacidos vivos⁵⁹⁵.

Por otro lado, también se deben promover políticas públicas que aborden los embarazos en las mujeres adolescentes, desde una perspectiva preventiva (dadas las importantes repercusiones sociales, emocionales y psíquicas que a menudo estos embarazos suponen para la madre y para el bebé gestado), pero también de apoyo y acompañamiento a aquellas adolescentes que atraviesan un embarazo⁵⁹⁶. En la lucha contra los embarazos no deseados que se producen en la adolescencia, resulta imprescindible garantizar una infancia y adolescencia libre de abusos sexuales, prostitución, trata y matrimonios infantiles⁵⁹⁷, aspectos todos ellos igualmente contemplados en la Agenda 2030 y en varios de los ODS fijados.

La tasa de mortalidad materna en España está muy por debajo de la meta establecida por la Agenda 2030, que busca reducir la tasa de mortalidad materna mundial a menos de 70 por cada 100.000 nacidos vivos. En todo el territorio nacional español, según recogen los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), las mujeres fallecidas por cada 100.000 nacidos vivos fueron 1,8778 en el año 2018 y 1,6638 en el año 2019. Cabe destacar que, en el año 2020 (coincidiendo con la pandemia de COVID-19 y la suspensión inadecuada de los protocolos de seguimiento a las mujeres embarazadas en un gran número de centros sanitarios de España), la mortalidad materna prácticamente se duplicó, llegando a rozar las 3 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos (2,9298), pese a que las mujeres embarazas y parturientas no eran un colectivo de riesgo de mortalidad por COVID-19⁵⁹⁸. Este dato demuestra, una vez más, la extrema vulnerabilidad del parto y de los derechos de las mujeres con respecto a la asistencia de sus procesos reproductivos, claramente influidos por los contextos, las crisis sociales y la accesibilidad a los sistemas de salud.

En los países desarrollados, como es el caso de España, la atención al parto en entornos medicalizados, si bien ha conseguido convertir la mortalidad materna en eventos marginales, no está libre de problemas y dificultades, relacionados sobre todo con el trato deshumanizado, el empleo de protocolos obsoletos y el ejercicio de prácticas invasivas sobre los cuerpos de las mujeres, a menudo realizadas en base a criterios no estrictamente clínicos o no basados en la evidencia científica, sin recabar el consentimiento informado de las mujeres y sin tener en cuenta las repercusiones potencialmente negativas en la salud mental y física de la madre y del bebé⁵⁹⁹. Es cierto que el parto no está exento de riesgos, y existen eventos sobrevenidos de potencial gravedad e incluso letalidad para la madre o el bebé, pero también lo es que la atención del mismo, y la decisión de intervenir sobre él, como en los demás procesos de salud, requiere un cuidadoso balance de los riesgos y beneficios que suponen dichas intervenciones⁶⁰⁰.

Tal y como se explicará ulteriormente, existe la necesidad inaplazable de generar conciencia perinatal en las instituciones sanitarias y de justica, promoviendo la formación de las y los profesionales en las bases psicológicas del parto y de la vinculación madre-bebé, y generando políticas públicas y prácticas asistenciales que garanticen un trato humanizado del parto, respetando siempre que sea posible la autonomía de las mujeres y favoreciendo la interacción precoz con sus hijos, para proteger los derechos de las madres y de los bebés, y promover los mejores estándares de salud mental, física y del desarrollo.

El término “violencia obstétrica” es habitualmente empleado para nombrar las prácticas violentas realizadas por parte de los profesionales sanitarios sobre los cuerpos y los procesos reproductivos de las mujeres, generalmente, en el periodo que comprende el periparto, ya sea en el plano físico, psicológico, verbal, institucional o simbólico. Estas prácticas incluyen la patologización de los procesos fisiológicos del embarazo y el parto, el trato deshumanizado, el paternalismo y las actuaciones médicas realizadas sin el consentimiento de la mujer y con menoscabo de su autonomía⁶⁰¹.

La denuncia de estas prácticas ha partido del activismo liderado por mujeres que, en la primera década de los 2.000, comenzaron a hacer visibles las situaciones de trato indigno vividas en los paritorios de países de Hispanoamérica (como México, Venezuela y Argentina), en donde ya se han aprobado leyes específicas para luchar contra este tipo de violencias⁶⁰². En España, el movimiento de denuncia de las prácticas inadecuadas en el contexto de la atención obstétrica es cada vez mayor, pero el debate a menudo se queda paralizado en el término, que genera incomodidad y rechazo en el gremio médico. Así, pese a que cada vez existe una mayor conciencia social sobre el trato inadecuado que a menudo se dispensa a las mujeres en los paritorios dentro de nuestro sistema de salud, esta realidad continúa siendo negada por amplios sectores, entre los que se incluyen los sanitarios.

La denominación “violencia obstétrica” no está admitida universalmente, y numerosos colegios de médicos, así como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) han manifestado su rechazo a este término, considerando que cuestiona la ética, e incluso el honor, de las y los profesionales de la Obstetricia. Así, en un comunicado publicado en septiembre de 2021, la SEGO enunciaba lo siguiente:

No deja de resultar paradójico que este comunicado, al mismo tiempo que niega la existencia de violencia obstétrica, reconoce la existencia de “intervenciones médicas innecesarias durante el proceso de parto”, que además se realizan “a menudo” de forma “rutinaria” y “sin proporcionar información suficiente” ni “solicitar el consentimiento” de las mujeres. Con ello, se admite que muchas de esas intervenciones innecesarias se realizan violando el derecho fundamental de autonomía de las mujeres, al no ser informadas ni recabar su consentimiento, lo que hace inferir que estas decisiones, tomadas unilateralmente por los profesionales médicos, se imponen a las mujeres (que se encuentran en un momento de alta vulnerabilidad, como es el parto) desde la posición de poder que ocupan los profesionales. Además, se pone la carga de la responsabilidad en las mujeres (por tener “expectativas de parto no cumplidas”); y ello obviando que, según la OMS, y como se ha explicado previamente en este mismo Capítulo, el elemento fundamental de la experiencia de parto de parto positiva (que, a su vez, constituye la base para la salud y el bienestar de la madre y el bebé) es precisamente el cumplimiento o la superación de las expectativas de las mujeres sobre el mismo.

Por otro lado, si revisamos la definición que la OMS hizo del término “violencia”, ya en 2002, encontramos lo siguiente:

Las graves secuelas físicas, psicológicas y sociales que produce la violencia, y que suponen un importante problema de salud pública⁶⁰⁵. Y, en el caso de la violencia ejercida en grupos de población de elevada vulnerabilidad, como son las mujeres durante sus procesos de parto, y los recién nacidos, es fácil entender el potencial alcance que dichas secuelas pueden llegar a generar.

Con todo ello, resulta evidente que, en la denominada violencia obstétrica, existe un uso deliberado del poder (en grado de amenaza o efectivo) por parte de los profesionales médicos hacia la mujer parturienta, para tomar decisiones (“intervenciones médicas innecesarias”) sin respetar su autonomía, “sin información adecuada” o “sin su consentimiento”; causando o con muchas posibilidades de causar daños psicológicos en las madres (hasta en un 9% del total de las mujeres que han parido, tal y como se señaló previamente) y problemas del desarrollo en los infantes (secundarios a los problemas vinculares asociados al malestar materno), además de las posibles secuelas físicas que pueda sufrir el bebé, fruto de las intervenciones invasivas⁶⁰⁶. Por ello, pese a las discrepancias en torno a la definición y empleo del término “violencia obstétrica”, éste suele emplearse para referirse a aquellas prácticas obstétricas realizadas sin respetar el derecho a la autonomía de las mujeres (intervenciones sobre sus cuerpos realizadas sin información previa adecuada, o sin consentimiento) y que generan, o pueden generar, daño físico o psicológico⁶⁰⁷. En cualquier caso, la resistencia entre determinados sectores a su uso no ha impedido que su empleo se haya ido expandiendo por distintos organismos oficiales a lo largo de los últimos años.

Así, en 2019 la Asamblea General de la ONU examinó el informe de la Relatora Especial sobre la violencia contra la mujer, sus causas y consecuencias acerca de un enfoque basado en los derechos humanos del maltrato y la violencia contra la mujer en los servicios de salud reproductiva, con especial hincapié en la atención del parto y la violencia obstétrica⁶⁰⁸ en el que afirma que:

Se reconoce por ello que la violencia obstétrica es una violación de los derechos humanos de las mujeres, al igual que ya lo había reconocido la OMS unos años antes⁶⁰⁹ aunque sin emplear el término “violencia obstétrica”, y continúa refiriéndose a esa realidad como “trato abusivo e irrespetuoso”⁶¹⁰ que, sin embargo, admite como un grave problema de salud a nivel mundial.

Por su parte, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa trabajó en el mismo sentido y reconoció en 2019 la existencia de violencia obstétrica y ginecológica⁶¹¹.

La violencia obstétrica atenta de formas múltiples contra los derechos humanos de las mujeres, puesto que las discrimina por razón de género y compromete su derecho a la salud sexual y reproductiva, además de violar el principio de su autonomía. Las características específicas del proceso de parto y la influencia decisiva que éste tiene en el inicio de la vinculación madre-bebé (y, por lo tanto, en el sistema de apego del recién nacido), suponen que las prácticas ejercidas sobre las mujeres de forma violenta en el momento del parto tengan importantes repercusiones sobre sus bebés. Así, la violencia obstétrica también vulnera la protección básica del bebé y de su interés superior; comprometiendo su derecho a la salud física y mental, con secuelas que en ocasiones se mantienen a lo largo de la vida.

En las situaciones de violencia obstétrica concurren dos problemáticas fundamentales. Por una lado, las deficiencias en la implementación de derechos en los sistemas de salud fundamentalmente, en lo referido a la autonomía del paciente y, por otro, la desigualdad estructural de género⁶¹².

Efectivamente, la violencia obstétrica es un problema estructural, construido sobre un funcionamiento institucional muy aferrado a sus prácticas, de modo que, en el ciclo de incorporación y formación de nuevos profesionales a los equipos, éstas se transmiten de forma naturalizada a la asistencia, dificultando la identificación y la toma de conciencia de los propios profesionales que las ejercen. Algunos ejemplos de prácticas obstétricas potencialmente violentas son: la amniorrexis artificial y las episiotomías rutinarias, la administración subrepticia de haloperidol u otros ansiolíticos en el parto, la instrumentalización del parto rutinaria o sin información y consentimiento de la mujer, las cesáreas sin criterios clínicos, la sujeción mecánica de las manos o las piernas de la mujer (práctica rutinaria en las cesáreas, que generalmente se realiza sin tan siquiera informar previamente) o la separación madre-bebé sin una necesidad médica debidamente justificada.

Por su propia naturaleza, ya que se trata de vivencias de las mujeres a menudo negadas por los profesionales, resulta muy difícil estimar la incidencia de la violencia obstétrica en los diferentes países, al igual que en los sistemas de salud españoles, donde la descentralización de las competencias hace que los registros sean altamente desiguales. Pero, si atendemos a los datos españoles recogidos sobre diversas prácticas obstétricas, (algunas de las cuales pueden ser potencialmente constitutivas de violencia), en el informe de 2021 del Ministerio de Sanidad, denominado “Atención perinatal en España. Análisis de los recursos físicos, humanos, actividad y calidad de los servicios hospitalarios, 2010-2018”, se observa que nuestro país se encuentra todavía muy alejado de las recomendaciones internacionales⁶¹³. Así, mantiene una tasa de cesáreas por encima de los estándares de calidad (en 2018 los hospitales de la red del SNS tuvieron un 21,8% de partos por cesárea, y en los hospitales privados la tasa de cesáreas fue de 36,5%); y, aunque se observa un descenso en las ratios de amniorrexis artificial (de un 19,5% en 2010 a un 13,0 % en 2018) y de episiotomías (un 27,5%) en los últimos 5 años, éstas continúan también por encima de las recomendaciones internacionales. Además, se objetiva el aumento de los partos instrumentalizados, y un incremento significativo del uso del “vacuum extractor” (o ventosa), por encima de los índices deseados. También se observa un incremento muy llamativo de inducciones de parto, claramente por encima del estándar de calidad, alcanzando en 2018 el altísimo porcentaje de un 34,2% de partos inducidos artificialmente.

Estas cifras ponen de manifiesto un escenario de atención obstétrica en España muy alejado de los estándares de calidad recomendados internacionalmente; y, por sí mismas, hablan de la necesidad de reflexión acerca del modelo asistencial, más allá de la experiencia subjetiva de aquellas mujeres que son sometidas, de manera innecesaria, o con un balance beneficio/riesgo desfavorable, a situaciones tales como cortes innecesarios en el periné, o una cirugía abdominal, que es lo que ocurre en el caso de una cesárea, en el inicio de la vida de su hijo.

Del mismo modo que hace veinte años los protocolos de atención al parto en nuestro país incluían recomendaciones sin valor clínico (como el rasurado perineal o la administración de enemas a las parturientas), o incluso nocivas para la salud materna y del bebé (como la separación rutinaria madre-bebé o la promoción de la lactancia artificial); en el momento actual, resulta imprescindible revisar de manera exhaustiva las actuaciones en paritorio y los posibles factores asociados por su inadecuación a los estándares reconocidos internacionalmente.

El estudio de la situación no sólo debe enfocarse hacia las prácticas, sino también a las posibles causas y los factores perpetuantes, como hace la Relatora especial en su informe⁶¹⁴, en el que afirma que, en el contexto de los servicios de salud materna y reproductiva, las condiciones y limitaciones del sistema de salud son causas subyacentes del maltrato y la violencia contra la mujer durante la atención del parto, con malas condiciones de trabajo de muchos profesionales de la salud y una histórica sobrerrepresentación de los hombres en la atención ginecológica y obstétrica. Así, tanto las limitaciones de recursos como las condiciones de trabajo en los sistemas de salud desempeñan un papel importante como factor impulsor del maltrato y la violencia contra la mujer durante la atención del parto⁶¹⁵.

En el mismo sentido, algunos estudios recientes muestran una asociación directa entre un aumento de recursos de los servicios de obstetricia (con un mayor número de obstetras) y un descenso de las tasas de cesáreas⁶¹⁶. Con ello, se puede inferir que la deficiencia de recursos humanos está favoreciendo que algunas mujeres sean sometidas a una cirugía mayor abdominal, tal es el carácter de la cesárea, en un momento de elevadísima vulnerabilidad biopsicológica, no por motivos clínicos o de salud, sino por razones meramente logísticas de los servicios de maternidad.

A raíz de denuncias individuales de mujeres con experiencias de parto irrespetuosas acontecidas dentro del Sistema Nacional de Salud español ante el Comité CEDAW, éste ha emitido hasta 3 dictámenes condenatorios hacia España, reconociendo la existencia de violencia obstétrica en España y obligando al Estado a resarcir a las afectadas, además de instarle a poner las medidas oportunas para acabar con esta lacra. Estos casos se expondrán de forma más detallada en los supuestos clínicos posteriormente presentados, y reconocen la existencia de una grave vulneración de los derechos humanos de las mujeres parturientas y sus bebés que se está produciendo en la asistencia sanitaria a los partos.

A este respecto, en las Observaciones finales emitidas por el Comité CEDAW sobre el noveno informe periódico presentado por España en el año 2022, el último presentado hasta la fecha, se afirma que, si bien se están empezando tomar medidas para combatirla, la violencia obstétrica sigue siendo una realidad presente en la asistencia sanitaria española:

Del mismo modo que la meta en la atención al parto no puede quedarse en la supervivencia de madres y bebés, sino que debe tender a proporcionar el disfrute del máximo nivel de salud posible para ambos, tampoco el objetivo debería ser únicamente la eliminación de la violencia obstétrica, aunque, sin duda, su erradicación es prioritaria, sino que los esfuerzos deben encaminarse hacia unos buenos tratos en el parto. Asimismo, se ha señalado desde algunos sectores que la terminología negativa (como es la de “violencia obstétrica”), aunque necesaria, dificulta la imprescindible investigación al respecto, al no contar con el apoyo y la identificación necesarios por parte de los profesionales que atienden los partos. Con el ánimo de facilitar esta participación de los profesionales, defienden el empleo de términos alineados con la ética de los cuidados, explicada en el Capítulo II del presente trabajo, para garantizar un parto respetado⁶¹⁸. Este concepto amplía el foco respecto de la violencia obstétrica, y defiende la necesidad de promover las mejores prácticas posibles de acompañamiento y cuidado en la atención obstétrica a las mujeres embarazadas y a sus familias⁶¹⁹.

Alineada con esta perspectiva del cuidado respetuoso, la OMS publicó en 2018 un listado que incluía 56 recomendaciones para mejorar la experiencia de las mujeres en el parto⁶²⁰. En dicho informe, la OMS reconoce que:

El objetivo fundamental de las recomendaciones es promover el trato respetuoso y humanizado a las mujeres durante el parto, dándoles un mayor poder de decisión y respetando su derecho a la autonomía.

La OMS señala la importancia de la experiencia de la atención en el parto, concepto que se basa en la premisa de que la mayoría de las mujeres desean un trabajo de parto fisiológico, con vivencia de logro y control a lo largo del mismo por medio de su participación activa en la toma de decisiones, incluso cuando se desean o se necesitan intervenciones de carácter médico. La directriz reconoce una experiencia de parto positiva como:

La experiencia de la atención es un aspecto clave en la evaluación de la calidad de la atención en el parto, y se ha relacionado con la consecución de mejores resultados clínicos centrados en la mujer.

Estos resultados incluyen el nacimiento de un bebé saludable en un entorno seguro a nivel sanitario, y también psicológico; la atención por parte de personal sanitario competente en su desempeño clínico, pero que ha de ser también amable y respetuoso en el trato con las mujeres; y la garantía de un acompañamiento emocional continuo de la mujer por la persona que ella escoja.

La directriz de la OMS “resalta la importancia de una atención centrada en la mujer para optimizar la experiencia del trabajo de parto y el parto para las mujeres y sus bebés a través de un enfoque holístico basado en los derechos humanos”, proponiendo un modelo global de cuidados durante el parto que considera la heterogeneidad existente a nivel mundial en las prácticas de atención al parto.

En sus recomendaciones, la OMS señala que las principales formas de cuidado que reducen los resultados adversos del nacimiento son las siguientes: “Proveer apoyo psicosocial a las mujeres; contacto madre-hijo irrestricto; escaso beneficio de una tasa de cesárea superior al 7%; posición levantada durante el trabajo de parto.”⁶²³

En España, la atención al parto está incluida en la Cartera de servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud.

A raíz del inicio de la visibilidad de las prácticas inadecuadas que tienen lugar en la atención obstétrica dentro del Sistema Nacional de Salud, y partir de los datos de elevado intervencionismo innecesario en los partos, en el año 2006, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad puso en marcha la Estrategia de Atención al Parto Normal (EAPN), con el objetivo de asegurar una atención de calidad al parto de forma que las mujeres recibiesen la mejor atención, fueran adecuadamente informadas y pudieran participar activamente en el proceso.

Un reciente estudio⁶²⁴, publicado en 2021, que analiza el impacto de la EAPN en los datos del Sistema Nacional de Salud, ha constatado una reducción de un 2% de las tasas de cesáreas de los hospitales públicos del SNS en comparación con los hospitales privados (con un ahorro directo de 131,7 millones de euros entre los años 2008 y 2011), y una reducción de la mortalidad perinatal estimada en un 0,08%. Sin embargo, se siguen observando grandes diferencias entre Comunidades Autónomas, e incluso entre hospitales de una misma Comunidad, a la hora de implementar la EAPN. Además, el efecto de esta estrategia no ha conseguido situar a España en el rango de estándar de calidad de tasa de cesáreas recomendado por la OMS (entre un 10 y un 15% de cesáreas), ya que la tasa global sigue estando por encima del 20% (con grandes diferencias entre los distintos centros hospitalarios).

Dicho estudio señala la necesidad de considerar no sólo el ahorro directo de los partos vaginales frente a las cesáreas, sino todos los costes añadidos por las repercusiones que las cesáreas tienen en la salud de las mujeres y de sus recién nacidos a corto, medio y largo plazo. Además, incide en la necesidad de seguir las recomendaciones internacionales de la OMS, tanto para reducir cesáreas innecesarias (especialmente, aquellas para las que hay un alto grado de evidencia científica), como para incrementar el número y la autonomía de las matronas como la profesional adecuada para liderar la atención del parto normal.

La adherencia a las recomendaciones de la OMS por parte de los centros hospitalarios nacionales puede ser facilitada a través del seguimiento de las Guías de Práctica Clínica elaboradas por parte del Ministerio de Sanidad. Es llamativa la falta de actualización de las Guías de Práctica Clínica nacionales para la atención sanitaria a las mujeres en sus procesos de parto. Pese a que las Guías de Práctica Clínica no son vinculantes ni de obligatorio cumplimiento, sus recomendaciones tienen una repercusión innegable en el diseño de los protocolos de atención al parto en los distintos hospitales dentro del territorio nacional. Sin embargo, la “Guía de práctica clínica de Atención al Parto Normal” fue publicada en el año 2011, y la “Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio”, en 2014. Dado el avance de la evidencia científica, se considera que las Guías de Práctica Clínica que no han sido sujetas a revisión en los 5 años previos deben observarse con cautela por el riesgo que tienen de estar obsoletas.

La atención al parto difiere a lo largo de sus etapas: la preparación al parto, o atención preparto; la atención al parto propiamente dicho, o intraparto, y los cuidados en el postparto hospitalario.